Scribd
Unggah
25 tayangan2 halaman

Contoh Surat Rujukan Medis Sejawat

(1) Surat rujukan dari Puskesmas Binaus mengenai pasien yang perlu perawatan lanjut di RS Soe karena diagnosa kerja dan kondisinya, (2) Mengidentifikasi pasien dengan nama, umur, alamat, status pasien, hasil pemeriksaan fisik dan diagnosa kerja, (3) Meminta perawatan dan pengobatan selanjutnya serta surat rujukan balik setelah sembuh.

Diunggah oleh

sherly tse
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
25 tayangan2 halaman

Contoh Surat Rujukan Medis Sejawat

(1) Surat rujukan dari Puskesmas Binaus mengenai pasien yang perlu perawatan lanjut di RS Soe karena diagnosa kerja dan kondisinya, (2) Mengidentifikasi pasien dengan nama, umur, alamat, status pasien, hasil pemeriksaan fisik dan diagnosa kerja, (3) Meminta perawatan dan pengobatan selanjutnya serta surat rujukan balik setelah sembuh.

Diunggah oleh

sherly tse
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINAUS
[Link] Faj, Desa Binaus, [Link] Tengah
Email:puskesmasbinaus@[Link]. Kode Pos 85543

SURAT RUJUKAN

Nomor Rujukan : ………………………….

Kepada
Yth. Dokter ………………………
Di
Soe

Mohon Bantuan Perawatan dan Pengobatan Selanjutnya Kepada Pasien :


IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………..PriaWanita
Umur :………………………………(Hari/Bulan/Tahun)
Alamat : ……………………………..
Status Pasien :  Umum  KIS
ANAMNESA :………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum  Baik  Sedang  Lemah  Buruk
GCS :……. TD :…... mmHg N : …. x/mnt S :.… 0C RR : ….. x/mnt DJJ : .…..x/menit BB:……. TB:…..…...
:………………………………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………………….....
PEM. PENUNJANG :………………………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA KERJA :………………………………………………………………………………………………….
TERAPI/TINDAKAN
 Obat-Obatan :…………………………………………………………………………………………………..
 RJP  Balut Tekan  IVFD  Bidai  Oksigen  OFT  NGT  Suction
 Hecting Luka  Dower Cateter  Bagging  ETT  Tindakan Lain :……………………
TRANSPORTASI
 Mobil Ambulance  Kendaraan Umum  Kendaraan Pribadi
KOMUNIKASI SEBELUMNYA  Ya  Tidak
 RSUD Soe
KRITERIA GAWAT DARURAT MEDIK
 Emergency  Perawatan Lanjut
AMBULANCE
Berangkat Jam : ……WITA. Tiba di IGD RS jam…….WITA
Mohon kesediaan dokter untuk memberikan surat rujukan balik kepada kami apabila penderita ini telah
sembuh atau keluar dari perawatan dokter atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih

Binaus, ……………………………
20
Keluarga Pasien Petugas Penerima Petugas Pengirim

(……..……..……………….) (……..……..……………….) (……..……..……………….)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

……………………………………………………………………. Konsultasi Selesai


Kontrol kembali ke RS tanggal : …………………
Lain-lain :…………………………………………………….

Binaus, ……………………………
20
Dokter RS,
(……..……..……………….)

Anda mungkin juga menyukai