PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”

KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT

Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK

Nomor : …………………….

tentang

PROGRAM KERJA MANAJEMEN RISIKO

DI KLINIK

PENANGGUNGJAWAB KLINIK

Menimbang : 1. Bahwa perlu adanya Program Kerja Manajemen Risiko bagi pasien di
Klinik
2. Bahwa perlu adanya Program Kerja Manajemen Risiko di Klinik
3. Bahwa untuk Program Kerja Manajemen Risiko tersebut perlu diatur
dalam Keputusan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 1796 tahun 2011
tentang registrasi tenaga kesehatan;
1
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Klinik;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
16. Keputusan Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/I/105/2023
tentang Instrumen Survei Akreditasi Klinik;

Memperhatikan : 1. Keputusan rapat Penanggungjawab Klinik tanggal

………………..

MEMUTUSKAN

2
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

Menetapkan,
Kesatu : PROGRAM KERJA MANAJEMEN RISIKO KLINIK
Kedua : Program Kerja Manajemen Risiko pada Diktum Kesatu sebagaimana terlampir
dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal …………….
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau ketidaksesuaian dalam
Keputusan ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keputusan ini, agar dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : ……………….
Penanggungjawab Klinik

………………………………….
Tembusan Kepada Yth. :
1…………..
2.

Lampiran : Keputusan Penanggungjawab Klinik tentang Program Kerja Manajemen Risiko

3
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

Klinik
Nomor : …………………..

PROGRAM KERJA MANAJEMEN RISIKO

DI KLINIK
TAHUN 2023

BAB I
PENDAHULUAN

Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di dunia ini
pasti menerapkannya sebagao sesuatu yang sangat penting. Makin besar risiko suatu pekerjaan,
makin besar pula perhatian yang diberikan kepada aspek manajemen risiko ini. Klinik sebagai
sebuah institusi dengan aktifitas yang penuh dengan berbagai risiko keselamatan, juga sudah
selayaknya menerapkan hal ini.
Pemahaman manajemen risiko sangat bergantung kepada dari sudut pandang mana seseorang
melihatnya. Dalam bidang kesehatan dan keselamatan lebih diartikan sebagai pengendalian risiko
salah satu pihak (pasien atau masyarakat) oleh pihak yang lain (pemberi layanan). Sementara di
dalam suatu komunitas pemberi layanan kesehatan itu sendiri, yaitu pengelola Klinik dan para
tenaga kesehatannya, harus diartikan sebagai suatu upaya kerjasama berbagai pihak untuk
mengendalikan risiko bersama.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) memberikan
pengertian manajemen risiko sebagai aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh Klinik
untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian pada
pasien, personil, pengunjung dan Klinik itu sendiri. Kegiatan tersebut meliputi identifikasi risiko
hukum (legal risk), memprioritaskan risiko yang teridentifikasi, menentukan respons Klinik
terhadap risiko, mengelola suatu kasus risiko dengan tujuan meminimalkan kerugian (risk control),
membangun upaya pencegahan risiko yang efektif dan mengelola pembiayaan risiko yang adekuat
(risk financing).

4
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aktivitas klinik , baik operasional
maupun yang bersifat klinis, oleh karena risiko dapat muncul dari kedua bidang tersebut. Setiap
upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko ringan atau hampir tidak
berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi medik yang cukup
berat.

BAB II
LATAR BELAKANG

5
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

Klinik memberikan pelayanan langsung khusunya pelayanan kesehatan. Dalam upaya

memberikan pelayanan sebaik – baiknya sebagi public service. Hal tersebut didasarkan bahwa
tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring
dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan
dapat dilihat dengan munculnya kritik – kritik baik secara langsung maupun tidak langsung
terhadapa pelayan yang diberikan.
Klinik menyadari bahwa dalam memberikan pelayanan baik medis maupun non medis
mempunyai risiko – risiko. Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi
bahaya yang terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir. Risiko yang dicegah
berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis adalah risiko yang dikaitkan langsung
dengan layanan medis maupun layanan lain yang dialami pasien selama di klinik . Sementara risiko
non medis yang ada berupa risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah
yang berhubungan dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua
risiko yang mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah sistem yang harusnya
dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang baik.
Manajemen risiko dalam pelayanan kesehatan merupakan upaya untuk mereduksi kejadian
tidak diharapkan (KTD), apabila hal itu terjadi akan merupakan beban tersendiri, terlepas dari KTD
tersebut karena resiko yang melekat ataupun memang setelah dianalisis karena adanya error atau
negligence dalam pelayanan. Apabila KTD sudah terjadi, beban pelayanan tidak hanya pada sisi
finansial semata, namun beban psikologis dan sosial kadang – kadang terasa lebih berat.
Untuk mencegah KTD dan menempatkan risiko KTD secara proporsional beberapa
pendekatan dapat dilakukan pada sumber penyebab itu sendiri, baik pada faktor manusianya (pasien
dan tenaga kesehatannya), maupun dari sisi organisasinya. Dari sisi organisasi, konsep intervensi
organisasi – pendekatan pada sistem (sarana) pelayanan kesehatan memerlukan penanganan khusus
namun akan jauh lebih antisipatif dalam mengelola risiko kemungkinan terjadinya KTD sehingga
merupakan manajemen risiko melalui konsep pengelolaan pada sistem pelayanan kesehatan,
merupakan metode yang banyak dikembangkan akhir – akhir ini.
Manajemen risiko antara lain meliputi :

6
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

1. Manajemen pengobatan/ pelayanan pasien

2. Resiko jatuh
3. Pengendalian infeksi
4. Gizi
5. Risiko peralatan
6. Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
Klinik menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko. Komponen –
komponen dalam manajemen risiko antara lain :
1. Identifikasi risiko
2. Prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko, termasuk analisis risiko
5. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

BAB III
TUJUAN
A. Tujuan Umum

7
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien melalui program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Klinik
2. Meningkatkan akuntabilitas
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan (KTD)
5. Meminimalisir resiko yang mungkin terjadi di masa mendatang dengan adanya antisipasi
resiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesainnya
6. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

8
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

Kegiatan pokok program manajemen risiko di Klinik adalah sebagai berikut :

A. Komunikasi dan konsultasi
Komunikasi dan konsultasi bertujuan untuk membantu pemangku kepentingan dan
relevan dalam memahami resiko, dasar pengambilan keputusan dan alasan mengapa tindakan
tertentu diperlukan. Bentuk komunikasi dan konsultasi dapat berupa rapat berkala, rapat
insidental, seminar/ sosialisasi/ workshop atau forum pengelola risiko.

B. Menentukan konteks
Konteks dimana proses manajemen risiko dijalankan, tertuang dalam kerangka acuan/
panduan manajemen risiko. Kebijakan manajemen risiko selain memuat definisi, ruang
lingkup, tujuan, proses, ketetapan dampak dan probabilitas, terdapat juga kriteria risiko.
Manajemen risiko memberikan kontribusi kepada good corporate governance, dengan
memperkecil kerugian (jika risiko berdampak negatif) dan memperbesar peluang (jika risiko
berdampak positif).
Manajemen risiko tidak hanya menjadi kewenangan dari Penanggungjawab , namun
menjadi tanggung jawab seluruh unit. Dengan demikian diharapkan semua individu merasa
bertanggung jawab atas resiko yang timbul di dalam pelaksanannya, sehingga resiko tidak
hanya menjadi tanggung jawab panitia keselamatan pasien Klinik saja. Hal ini tampak sebagai
upaya menanamkan budaya sadar risiko pada setiap individu di klinik , yang merupakan hal
terpenting dalam penerapan manajemen risiko.
Penerapan manajemen risiko sangat diperlukan untuk meminimalkan risiko, mencegah
kejadian tidak diharapkan dan tentunya keselamatan pasien, staf dan lingkungan klinik . Tujuan
manajemen risiko terdapat dalam kerangka acuan/ panduan manajemen risiko yang berisi
definis, ruang lingkup dan tujuan dari manajemen risiko terdapat juga ketetapan menilai skor
dampak dan probabilitas, serta kriteria risiko untuk menjalankan manajemen risiko. Panduan
mengenai manajemen risiko dibuat oleh Sub Manajemen Risiko, Panduan Praktik Klinik (PPK)
dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Klinik harus dibuat untuk meminimalkan resiko
Penanggungjawab Klinik memiliki tanggung jawab tertinggi terhadap pelaksanaan

9
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

manajemen risiko. Penanggungjawab Klinik juga melakukan pemantauan dan pengambilan

keputusan.

C. Identifikasi risiko
Pemahaman dasar mengenai risiko sangat penting agar seseorang dapat melakukan
identifikasi maupun nilai risiko. Penerapan proses manajemen risiko perlu melibatkan dan
disosialisikan kepada seluruh staf Klinik tidak terkecuali dokter untuk melakukan identifikasi
dan analisis.
Identifikasi risiko dilakukan melalui proses pelaporan terhadap suatu risiko maupun
kejadian dilakukan oleh semua staf yang melakukan, melihat maupun mendengar suatu risiko
atau kejadian. Proses pelaporan tersebut disosialisasikan kepada semua staf baru, pemantauan
indikator mutu, indikator keselamatan pasien, audit medik, survei kepuasan pelanggan, FMEA
dan insiden report.
Dalam seluruh kegiatan identfikasi risiko selalu ditekannkan 3 (tiga) hal yaitu no blame,
no name and no shame, sehingga bukan orangnya yang ditekannkan dalam suatu kejadian
namun lebih pada sistemnya. Adalah penting menanamkan budaya tidak menyalahkan atau
mempermalukan oleh karena setiap manusia memang dapat saja melakukan suatu kesalahan
setiap hari. Namun terlebih daripada itu, adalah penting untuk melihat apakah kesalahan
tersebut merupakan kelalaian yang timbul oleh karena kompleksitas sistem yang kurang
mendukung. Selain itu dengan mempermalukan dan menyalahkan pelaporan akan sulit
diperoleh karena adanya kekhawatiran dan ketakutan untuk melaporkan sehingga langkah awal
dari manajemen risiko tidak dapat dijalankan. Untuk itu, berbagai pendekatan menggunakan
kombinasi metode harus digunakan untuk meningkatkan proses identifikasi terdapat risiko dan
hazards.

D. Analisis dan penilaian risiko

Analisis masalah dilakukan oleh masing – masing unit. Selain itu dilakukan analisa untuk
mengetahui peringkat risiko dalam/ kejadian dengan menggunakan kriteria yang telah
ditetapkan oleh klinik . Kriteria tersebut tercantum dalam lembar pelaporan insiden maupun

10
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

dalam risk register dalam lembar pelaporan insiden, terdapat tabel kriteria untuk konsekuensi
kejadian serta probabilitas kejadian. Penilaian risiko merupakan proses menganalisa tingkat
risiko, pertimbangan tingkat bahaya dan mengevaluasi apakah sumber bahaya dapat
dikendalikan atau tidak dengan memperhitungkan segala kemungkinan yang terjadi. Indikator
yang bisa dijadikan dasar penilaian di area kritis antara lain :
1. Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada
2. Terdapat risk matrix
Untuk mengidentifikasi potensi kerugian gunakan tabel matriks kualitatif. Menentukan
nilai probabilitas kerugian menggunakan 3 kategori : Critical, Very Serious, dan Less Serious.
Analisa grading matriks resiko penilaian matriks resiko adalah suatu metode analisa
kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
2. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi

Tabel 1
Penilian Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severity
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor - Cedera ringan mis. Luka lecet
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat - Cedera sedang mis. Luka robek
- Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit

11
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor - Cedera luas/ berat misal cacat, lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis
atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastropik - Kematian yang tidak berhubungan dengan
prosedur penyakit
Tabel 2
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
Tingkat
Risiko
1 Sangat jarang / Rare (>5thn/ kali)
2 Jarang/ Unlikely (>2 – 5thn/ kali)
3 Mungkin/ Possible (1 – 2thn/ kali)
4 Sering/ Likely (Beberapa kali/ thn)
5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu/ bulan)
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan kedalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

SKOR RISIKO
SKOR RISIKO : DAMPAK x PROBABILITAS
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning
dan Merah. Warna “bands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan :
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
12
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif/ RCA

Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Potencial Concequences
Frekuensi/
Tidak signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi (Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/ bulan) 5
Sering terjadi
(beberapa kali/ thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 - <2 thn/ kali) 3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi
(>2 - <5thn/ kali) 2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang
terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5thn/ kali) 1

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands Risiko
Level / Bands Tindakan
Extreme (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Penanggungjawab
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan
detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer/ Penanggungjawab Klinis sebaiknya menilai
13
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

E. Evaluasi risiko
Berdasarkan hasil analisa risiko, dilakukan evaluasi risiko yang dapat membantu untuk
memutuskan diterima atau tidaknya suatu risiko, menentukan prioritas risiko dan menjadi
masukan bagi penanganan risiko. Kriteria untuk mengambil keputusan dalam evaluasi risiko
haruslah konsisten dengan konteks eksternal, internal dan definisi manajemen risiko yang telah
ditetapkan oleh organisasi. Terdapat 4 dimensi risiko klinis di pelayanan kesehatan yang perlu
diperhatikan yaitu dimensi operasional, dimensi keuangan, dimensi politik dan dimensi legal.
Dalam memutuskan risiko dapat diterima atau tidak kriteria evaluasi yang dibuat harus
mempertimbangkan dari berbagai sisi, selain tingkat dampak maupun kemungkinan yang
timbul termasuk toleransi terhadap risiko
Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan klinik . Tingkat
risiko atau kejadian yang telah ditentukan saat analisis menjadi acuan untuk menetapkan
prioritas risiko serta pelaporan yang perlu dilakukan terkait dengan risiko tersebut. Jika risiko
tergolong ekstrim, hal ini menjadi sangat prioritas sehingga perlu dilakukan tindakan RCA
secepatnya dan pelaporan perlu disampaikan kepada Penanggungjawab . Diterima atau
tidaknya suatu risiko, selain dilihat dari konsekuensi, probabilitas maupun tingkatannya, dilihat
juga beberapa dimensi yang menjadi dasar pertimbangan. Dengan memperhatikan keselamatan
pasien, image klinik , serta biaya yang dikeluarkan, Penanggungjawab Klinik menetapkan
risiko prioritas yang akan dianalisis secara proaktif.

F. Pengelolaan risiko
Dalam pengelolaan risiko, terdapat beberapa pilihan yang dapat diambil. Salah satunya
adalah melalui proses pencegahan dan pengurangan risiko. Keberhasilan pengelolaan risiko
tidak hanya sampai kegiatan pengurangan risiko. Meski kegiatan pengurangan risiko telah
dilakukan, tetap sosialisasi, monitoring serta audit perlu dilaksanakan agar tidak terjadi

14
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

peningkatan risiko maupun pengulangan kejadian. Jika terjadi suatu kegiatan sentinel, kejadian
tersebut harus dituntaskan dan tidak boleh terjadi. Kunci keberhasilan dari seluruh upaya
pengurangan risiko di Klinik adalah kepemimpinan.

G. Monitoring dan review

Monitoring dan review merupakan pemantauan rutin dengan membandingkan kinerja
proses manajemen risiko dengan harapan yang ingin dicapai dan meninjau ulang secara berkala
kegiatan manajemen risiko yang telah dilakukan. Monitoring dan review dapat dilakukan
melalui pemantauan indikator mutu yang ditetapkan, peninjauan ulang terhadap penanganan
risiko maupun kejadian yang dilaporkan, peninjauan standar pelayanan medik maupun standar
operasional, pelatihan, peringatan dan lain – lain.
Segala sesuatu yang menjadi risiko perlu dipantau secara terus menerus. Monitoring dan
review terhadap risiko atau kejadian dilakukan dalam setiap proses manajemen risiko dan
pelaksanaan monitoring dan review terhadap risiko tersebut berjalan dengan baik jika
dilaksanakan dengan kedisiplinan. Sedangkan data pencapaian dari pelaporan tersebut
dijadikan salah satu indikator terhadap keberhasilan proses monitoring dan review itu sendiri.
Kegiatan Rincian Kegiatan
1. Komunikasi dan 1. Rapat berkala PJ manajemen risiko
konsultasi 2. Sosialisasi manajemen risiko
2. Menetapkan 1. Menentukan konteks internal
konteks 2. Menentukan konteks eksternal
3. Identifikasi risiko Melakukan identifikasi risiko sesuai kategori risiko (Operasional,
keuangan, reputasi, strategis dan kepatuhan)
4. Analisis risiko Melakukan proses analisis terhadap potensi risiko meliputi analisis :
penyebab risiko, likelihood serta impact risiko dan dapat berupa
analisis kualitatif sampai proses FMEA
5. Evaluasi risiko Melakukan proses evaluasi hasil analisis risiko
6. Penanganan risiko Merumuskan atau memilih opsi/ teknik penanganan risiko
7. Monitoring dan Memantau dan meninjau untuk memastikan dan meningkatkan kualitas

15
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

review dan efektivitas desain proses, implementasi dan hasil

16
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Komunikasi dan konsultasi

a. Cara Melaksanakan :
1) Rapat berkala PJ manajemen risiko
2) Sosialisasi manajemen risiko
b. Waktu Pelaksanaan : 1 bulan sekali untuk rapat berkala, sosialisasi
dilakukan 1 tahun sekali atau apabila ada staf
baru dan peserta didik
c. Yang Melaksanakan : PJ Manajemen Risiko
2. Menetapkan konteks
a. Cara Melaksanakan :
1) Menentukan konteks internal dengan memperhatikan sisi struktur
organisasi, budaya organisasi, dan hal – hal yang dapat mempengaruhi
capaian organisasi yang antara lain tata kelola, struktur dan akuntabilitas
organisasi dan lain – lain
2) Menentukan konteks eksternal dengan mendefinisikan sisi eksternal
organisasi yaitu pesaing, otoritas, perkembangan teknologi, dan hal – hal
lain yang dapat mempengaruhi capaian sasaran organisasi, antara lain
hukum, social, budaya, politik, keuangan, teknologi dan lain - lain
b. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan sekali
c. Yang Melaksanakan : PJ Manajemen Risiko
3. Identifikasi risiko
a. Cara Melaksanakan :
1) Melakukan identifikasi risiko sesuai kategori risiko (Operasional,
Keuangan, Reputasi, Strategis dan Kepatuhan) dengan tujuan untuk

17
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

menemukan, mengenali dan menggambarkan risiko yang mungkin

membantu atau mencegah organisasi mencapai tujuannya
b. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan sekali
c. Yang Melaksanakan : PJ Manajemen Risiko
4. Analisis risiko
a. Cara Melaksanakan :
1) Melakukan proses analisis terhadap potensi risiko meliputi analisis :
penyebab risiko, likelihood serta impact risiko dan dapat berupa analisis
kualitatif sampai proses FMEA.
2) Mengidentifikasi dan mengevaluasi pengendalian risiko yang ada
3) Menentukan tingkat dampak dan kemungkinan serta level risiko
4) Peristiwa risiko dapat memiliki beberapa penyebab dan konsekuensi dan
dapat mempengaruhi beberapa tujuan dengan teknik analisa risiko kualitatif
b. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan sekali
c. Yang Melaksanakan : PJ Manajemen Risiko
5. Evaluasi risiko
a. Cara Melaksanakan :
1) Melakukan proses evaluasi hasil analisis risiko dengan membandingkan
hasil Analisa risiko dengan kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko
dapat diterima (tidak perlu penanganan) atau perlu dilakukan penanganan
2) Menggunakan perbandingan tingkat risiko dengan kriteria risiko yang
ditetapkan pada penetapan ruang lingkup konteks dan kriteria
3) Hasil evaluasi juga dapat mengarah kepada keputusan untuk melakukan
Analisa lebih lanjut untuk lebih memahami risiko, atau bahkan
mempertimbangkan kembali tujuan
b. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan sekali
c. Yang Melaksanakan : PJ Manajemen Risiko
6. Penanganan risiko
a. Cara Melaksanakan :

18
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

1) Merumuskan atau memilih opsi/ teknik penanganan risiko dengan

perencanaan dan pelaksanaan penanganan risiko
2) Menilai efektivitas penanganan
3) Memutuskan apakah eksposure risiko yang tersisa dapat diterima
4) Jika tidak dapat diterima melakukan penanganan lebih lanjut
b. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan sekali
c. Yang Melaksanakan : PJ Manajemen Risiko
7. Monitoring dan review
a. Cara Melaksanakan :
1) Memantau dan meninjau untuk memastikan dan meningkatkan kualitas dan
efektivitas desain proses, implementasi dan hasil
2) Pemantauan berkelanjutan dan tinjauan berkala terhadap proses manajemen
risiko dan hasilnya harus menjadi bagian yang direncanakan dari proses
manajemen risiko, dengan tanggung jawab yang didefinisikan dengan jelas
b. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan sekali
c. Yang Melaksanakan : PJ Manajemen Risiko

19
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

BAB VI
SASARAN
No Kegiatan dan rincian Indikator Target
1. Komunikasi dan a. Rapat berkala PJ manajemen risiko (1 100%
konsultasi bulan sekali)
b. Sosialisasi manajemen risiko
2. Menetapkan konteks a. Menentukan konteks internal 100%
b. Menentukan konteks eksternal
3. Identifikasi risiko Melakukan identifikasi risiko sesuai 100%
kategori risiko (Operasional, keuangan,
reputasi, strategis dan kepatuhan)
4. Analisis risiko Melakukan proses analisis terhadap potensi 100%
risiko meliputi analisis : penyebab risiko,
likelihood serta impact risiko dan dapat
berupa analisis kualitatif sampai proses
FMEA
5. Evaluasi risiko Melakukan proses evaluasi hasil analisis 100%
risiko
6. Penanganan risiko Merumuskan atau memilih opsi/ teknik 100%
penanganan risiko
7. Monitoring dan review Memantau dan meninjau untuk 100%
memastikan dan meningkatkan kualitas
dan efektivitas desain proses, implementasi
dan hasil

20
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Kegiatan Tahun 2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Komunikasi dan
konsultasi
2. Menetapkan
konteks
3. Identifikasi risiko
4. Analisis risiko
5. Evaluasi risiko
6. Penanganan
risiko
7. Monitoring dan
review

21
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

BAB VIII
MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. Evaluasi Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan tersebut akan dievaluasi setiap 6 bulan sekali, sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran/ penyimpangan jadwal dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Evaluasi jadwal kegiatan tersebut dilakukan oleh
Ketua Tim Mutu.

B. Pelaporan Evaluasi
Laporan evaluasi jadwal kegiatan dibuat setiap 6 bulan sekali oleh Ketua Tim Mutu dibuat
dalam dengan cara evaluasi di dalam salah satu laporan antara tiap semester atau tiap akhir
tahun dan ditujukan kepada Penanggungjawab .

22
 PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
KLINIK PRATAMA SURYA SUMIRAT
Jl. Surya Kencana no.2 Bandung 40132
Telp. (022) 2552200 email: kpsuryasumirat@[Link]

BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan kegiatan di dalam program dilakukan dengan cara notulensi, daftar risiko dari tiap unit.
Laporan program dibuat dengan cara laporan setiap enam bulan sekali atau satu tahun sekali
diserahkan kepada Penanggungjawab Klinik. Evaluasi pelaksanaan program kerja secara
keseluruhan dilakukan terhadap kegiatan yang sudah terealisasi maupun belum terealisasi rincian
kegiatannya.

Bandung , …………. 2023

Penyusun,
Ketua Tim Mutu

(………..……………….)

23