Nomor : Sukadana
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Perpanjangan SIPB Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di Tempat Kerja Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Herwi Stiya Ningsih, [Link]
Tempat/tanggal lahir : Giri Mulyo, 24 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tahun lulus : 2021
Tempat Praktik : Puskesmas Sri Bhawono
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STR yang masih berlaku.
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
Pemohon
Herwi Stiya Ningsih, [Link]. Keb
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Tahun lulus :
Alamat :
.
Dengan ini Menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktik di dengan alamat
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sri Bhawono,
Yang membuat pernyataan
Kepada Yth :
Ketua IBI Cabang Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Pendidikan Bidan :
Lulusan / Tahun :
NO KTA IBI :
NO STR :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi IBI sebagai persyaratan untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di Puskesmas Sri Bhawono.
Dengan ini pula saya berjanji mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting atau Cabang.
2. Melaporkan kegiatan Kepada Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja.
3. Melaksanakan dan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan / Keputusan Mentri
Kesehatan No 28 Tahun 2017 .
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut diucapkan terimakasih.
Mengetahui Sri Bhawono, 30 Mei 2018
Ketua IBI Ranting Sri Bhawono Pemohon
Kepada Yth :
Ketua IBI Cabang Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Pendidikan Bidan :
Lulusan / Tahun :
NO KTA IBI :
NO STR :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi IBI sebagai persyaratan untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di Puskesmas Sri Bhawono.
Dengan ini pula saya berjanji mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting atau Cabang.
2. Melaporkan kegiatan Kepada Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja.
3. Melaksanakan dan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan / Keputusan Mentri
Kesehatan No 28 Tahun 2017 .
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut diucapkan terimakasih.
Mengetahui Sri Bhawono,
Ketua IBI Ranting Sri Bhawono Pemohon
Nomor : Sukadana
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Perpanjangan SIPB Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di Tempat Kerja Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dewi Susanti
Tempat/tanggal lahir : Rajabasa Baru, 21 Mei 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tahun lulus : 2021
Tempat Praktik : Puskesmas Sri Bhawono
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STR yang masih berlaku.
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
Pemohon
Dewi Susanti, [Link]. Keb
Nomor : Sukadana
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Perpanjangan SIPB Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Herwi Stiya Ningsih, [Link]
Tempat/tanggal lahir : Giri Mulyo, 24 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tahun lulus : 2021
Tempat Praktik : Desa Sri Menanti Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
Pemohon
Herwi Stiya Ningsih, [Link]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama : Herwi Stiya Ningsih, [Link]
Tempat/tanggal lahir : Giri Mulyo, 24 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tahun lulus : 2021
Alamat : Desa Sri Menanti, Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini Menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktik di Sri Menanti dengan alamat
Sri Menanti Kec. Bandar Sri Bhawono.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sri Bhawono, 8 September 2023
Yang membuat pernyataan
Herwi Stiya Ningsih, [Link]
Kepada Yth :
Ketua IBI Cabang Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Herwi Stiya Ningsih, S,[Link]
Pendidikan Bidan : D IV Kebidanan
Lulusan / Tahun : 2021
NO KTA IBI : 1804.1800.0664
NO STR : 1002824234794954
Alamat : Desa Sri Menanti, Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi IBI sebagai persyaratan untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Dengan ini pula saya berjanji mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting atau Cabang.
2. Melaporkan kegiatan Kepada Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja.
3. Melaksanakan dan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan / Keputusan
Mentri Kesehatan 1464/MENKES/PER/X/2010.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut diucapkan terimakasih.
Mengetahui Sri Bhawono, 8 September 2023
Ketua IBI Ranting Sri Bhawono Pemohon
Marlina [Link] Herwi Stiya Ningsih
Nomor : Sukadana
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan SIPB Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lusi Meri Hutagaol, SST.
Tempat/tanggal lahir : Teluk Betung, 15 April 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tahun lulus : 2012
Tempat Praktik : Desa Sri Pendowo Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
Pemohon
Lusi Meri Hutagaol, SST
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama : Lusi Meri Hutagaol, SST.
Tempat/tanggal lahir : Teluk Betung, 15 April 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tahun lulus : 2012
Alamat : Desa Sri pendowo, Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini Menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktik di Sri Pendowo dengan alamat
Sri Pendowo Kec. Bandar Sri Bhawono.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sri Bhawono, 5 November 2016
Yang membuat pernyataan
Lusi Meri Hutagaol,SST
Kepada Yth :
Ketua IBI Cabang Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Lusi Meri Hutagaol, SST
Pendidikan Bidan : D IV Kebidanan
Lulusan / Tahun : 2012
NO KTA IBI : 08.10.0449
NO STR : 10 02 5 2 1 12-0571848
Alamat : Desa Sri Pendowo, Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi IBI sebagai persyaratan untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Dengan ini pula saya berjanji mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting atau Cabang.
2. Melaporkan kegiatan Kepada Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja.
3. Melaksanakan dan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan / Keputusan Mentri
Kesehatan RI 1464/MENKES/PER/X/2010.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut diucapkan terimakasih.
Mengetahui Sri Bhawono, 5 November 2016
Ketua IBI Ranting Sri Bhawono Pemohon
Lasmi Handayani Lusi Meri Hutagaol, SST
Nomor : Sukadana
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan SIPB Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DWI RAHAYU, [Link]
Tempat/tanggal lahir : Sri Bhawono, 15 Februari 2070
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2010
Tempat Praktik : Desa Raja basa baru [Link] Baru, Kab. Lampung
Timur.
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
Pemohon
Dwi Rahayu, [Link]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama : Dwi Rahayu, [Link]
Tempat/tanggal lahir : Sri Bhawono, 15 Februari 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2010
Alamat : Desa Raja Basa Baru, [Link] Baru, Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini Menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktik di Raja Basa Baru dengan
alamat Desa Raja Basa Baru, [Link] Baru, Kab. Lampung Timur.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sri Bhawono, 5 November 2016
Yang membuat pernyataan
Dwi Rahayu, Amd. Keb
Kepada Yth :
Ketua IBI Cabang Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Dwi Rahayu, [Link]
Pendidikan Bidan : D III Kebidanan
Lulusan / Tahun : 2010
NO KTA IBI : 08.10.0479
NO STR : 10 02 5 2 1 14-0763771
Alamat : Desa Raja Basa Baru, [Link] Baru, Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi IBI sebagai persyaratan untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Dengan ini pula saya berjanji mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting atau Cabang.
2. Melaporkan kegiatan Kepada Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja.
3. Melaksanakan dan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan / Keputusan Mentri
Kesehatan RI 1464/MENKES/PER/X/2010.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut diucapkan terimakasih.
Mengetahui Sri Bhawono, 5 November 2016
Ketua IBI Ranting Sri Bhawono Pemohon
Lasmi Handayani, [Link] Dwi Rahayu, [Link]
Nomor : Sukadana
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan SIPB Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lasmi Handayani, [Link].
Tempat/tanggal lahir : Langen Rejo, 03 April 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2010
Tempat Praktik : Desa Bandar Agung Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
Pemohon
Lasmi Handayani [Link]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama : Lasmi Handayani [Link]
Tempat/tanggal lahir : Langen Rejo, 03 April 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2010
Alamat : Desa Bandar Agung, Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini Menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktik di Bandar Agung dengan
alamat Bandar Agung Kec. Bandar Sri Bhawono.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sri Bhawono, 5 November 2016
Yang membuat pernyataan
Lasmi Handayani, [Link]
Kepada Yth :
Ketua IBI Cabang Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Lasmi Handayani, [Link]
Pendidikan Bidan : D III Kebidanan
Lulusan / Tahun : 2010
NO KTA IBI : 08.10.0486
NO STR : 10 02 5 2 1 12-0571213
Alamat : Desa Bandar Agung, Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi IBI sebagai persyaratan untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Dengan ini pula saya berjanji mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting atau Cabang
2. Melaporkan kegiatan Kepada Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja.
3. Melaksanakan dan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan / Keputusan Mentri
Kesehatan RI 1464/MENKES/PER/X/2010.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut diucapkan terimakasih.
Mengetahui Sri Bhawono, 5 November 2016
Ketua IBI Ranting Sri Bhawono Pemohon
Lasmi Handayani, [Link] Lasmi Handayani, [Link]
Nomor : Sukadana
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan SIPB Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Poniyem, [Link].
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 02 Januari 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2011
Tempat Praktik : Desa Way Areng [Link] Baru Kab. Lampung
Timur.
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
Pemohon
Poniyem [Link]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama : Poniyem [Link]
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 02 Januari 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2011
Alamat : Desa Way Areng, [Link] Baru Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini Menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktik di Way Areng dengan alamat
Way Areng Kec. Mataram Baru.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sri Bhawono, 5 November 2016
Yang membuat pernyataan
Poniyem, [Link]
Kepada Yth :
Ketua IBI Cabang Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Poniyem, [Link]
Pendidikan Bidan : D III Kebidanan
Lulusan / Tahun : 2011
NO KTA IBI : 08.10.0626
NO STR : 10 02 5 2 1 16-1227424
Alamat : Desa Way areng, Kec. Mataram Baru Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi IBI sebagai persyaratan untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Dengan ini pula saya berjanji mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting atau Cabang
2. Melaporkan kegiatan Kepada Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja.
3. Melaksanakan dan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan / Keputusan Mentri
Kesehatan RI 1464/MENKES/PER/X/2010.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut diucapkan terimakasih.
Mengetahui Sri Bhawono, 5 November 2016
Ketua IBI Ranting Sri Bhawono Pemohon
Lasmi Handayani, [Link] Poniyem, [Link]
Nomor : Sukadana
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan SIPB Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Indah Ika Wati, [Link].
Tempat/tanggal lahir : Sadar Sriwijaya, 19 April 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2009
Tempat Praktik : Desa Sadar Sriwijaya Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Berdasarkan peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
Pemohon
Indah Ika Wati [Link]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama : Indah Ika Wati [Link]
Tempat/tanggal lahir : Sadar Sriwijaya, 19 April 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2009
Alamat : Desa Sadar Sriwijaya, Kec Bandar Sri Bhawono, Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini Menyatakan bahwa benar mempunyai tempat praktik di Sadar Sriwijaya dengan
alamat Sadar Sriwijaya Kec. Mataram Baru.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sri Bhawono, 5 November 2016
Yang membuat pernyataan
Indah Ika Wati, [Link]
Kepada Yth :
Ketua IBI Cabang Lampung Timur
Di
Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Indah Ika Wati, [Link]
Pendidikan Bidan : D III Kebidanan
Lulusan / Tahun : 2009
NO KTA IBI : 08.10.0743
NO STR : 10 02 5 2 1 12-0571185
Alamat : Desa Sadar Sriwijaya, Kec. Bandar Sri Bhawono Kab. Lampung
Timur.
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi IBI sebagai persyaratan untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Dengan ini pula saya berjanji mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting atau Cabang
2. Melaporkan kegiatan Kepada Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja.
3. Melaksanakan dan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan / Keputusan Mentri
Kesehatan RI 1464/MENKES/PER/X/2010.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan tersebut diucapkan terimakasih.
Mengetahui Sri Bhawono, 5 November 2016
Ketua IBI Ranting Sri Bhawono Pemohon
Lasmi Handayani, [Link] Indah Ika Wati, [Link]