PT.
SUMALINDO HUTANI JAYA
Lokasi : ………………………………………………………...………
FORM SAFETY AND HEALTH INDUCTION
Name/Nama : Employee sign,
NIK :
Employee Detail
Position/Jabatan :
Signed
Date of Hire/Tgl. Masuk :
Address/Alamat :
Company/Contraktor :
Contact Number/Phone :
Emergency contact/Yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat:
Name/Nama :
Phone number/No. telepon :
Address/Alamat :
Relationship/hubungan :
Telah mengikuti Induksi H & S yang disampaikan oleh:
It followed the safety induction given by
Name/Nama :
Position/Posisi :
Induksi Health & Safety yang diberikan terdiri dari:
Induction of which have been given in the form is bellow
□ Full Induction □ Brief Induction
□ Profil Perusahaan □ Bahaya
□ Peraturan Perundang-undangan K3 □ Pelaporan keadaan bahaya dan kecelakaan
□ Kesalamatan kerja dan prinsif K3 □ Alat pelindung diri(APD)/PPE
□ Kecelakaan □ Kebersihan Lingkungan
□ Bahaya dan Pengedaliannya □ Driving rule/traffic rule
□ HSE/ Safety meeting □ Fatique Management
□ Emergency prosedur kecelakaan dan injury □ Kebijakan lingkungan dan K3 HTI
□ Fire and Evacuation rute
□ Drug and alcohol policy
□ Risk Assement and JSA
□ Ergonomic
Di induksi oleh: Date Sudah Dicatat Oleh: Date
Indcced by It was record by
Berita tanda √ pada kolom Inducction sesuai dengan materi induksi yang disampaikan petugas induksi