Lembar ke :

Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. Kepala DPMPTSP Provinsi Banten

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah HEPI SYAFARI, ST/19750410 200112 1 010
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK.I, III/d
menurut PP No. 15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b. Kepala Bidang Pelayanan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti rapat impelementasi sistem informasi E-Monev

PTSP ke Hotel Milennium, Jakarta

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a. DPMPTSP Provinsi Banten
b. Tempat tujuan b. Hotel Millenium, Jakarta
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali/Tiba di Tempat c. 04 Agustus 2022
8. Pengikut / Nama NIP KETERANGAN
1. ARIEF SUTADY, [Link]., M. Si 19810410 201001 1 006
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DPMPTSP Provinsi Banten
b. Mata Anggaran b. 524111
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal :

Plt. KEPALA DPMPTSP

PPK, PROVINSI BANTEN

Dr. KOMARUDIN,
HEPI SYAFARI, STMAP
NIP. 19700721 199101
NIP. 19750410 200112 1 002
1 010
I. Berangkat dari : DPMPTSP Provinsi Banten
(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Millenium, Jakarta
Pada Tanggal : 02 Agustus 2022
a.n. Kepala DPMPTSP
PPK, Provinsi Banten .
SEKRETARIS,

HEPI SYAFARI,
H. SENTOT CAHYADI ST S., SH., M. Si
NIP. NIP.
19750410 200112
19640520 1992021 0101 002
II. Tiba di Hotel Millenium, Jakarta Berangkat dari : Hotel Millenium, Jakarta
Pada Tanggal 02 agustus 2022 Ke : DPMPTSP Provinsi Banten
Pada Tanggal : 04 Agustus 2022

(......................................................................) (......................................................................)
NIP. NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (......................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Tiba di
Pada Tanggal Pada Tanggal

(......................................................................) (......................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : DPMPTSP Provinsi Banten Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 04 Agustus 2022 kepetingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
a.n. Kepala DPMPTSP
PPK, Provinsi Banten . a.n. Kepala DPMPTSP Provinsi Banten .
PPK,
SEKRETARIS, SEKRETARIS,

H. SENTOT CAHYADI S.,

HEPI SYAFARI, STSH., M. Si H. SENTOT CAHYADI S.,
HEPI SYAFARI, ST SH., M. Si
NIP.
NIP. 19640520
19750410 199202
200112 1 1010
002 NIP. 19640520 199202 1 002
NIP. 19750410 200112 1 010
VI. CATATAN LAIN-LAIN
[Link] yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderia rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.