PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RSUD WAIBAKUL TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
TAHUN 2023
 PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
RSUD WAIBAKUL TAHUN 2023

Penulis Dokumen : Komite Mutu

Status Revisi : 01

Tanggal : 16 Januari 2023

Jumlah Halaman : 38 Halaman

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat yang
telah dikaruniakan kepada Tim Penyusun sehingga dapat menyelesaikan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit
Umum Daerah Waibakul.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini
merupakan acuan bagi staf rumah sakit dalam melaksanakan tugasnya untuk
meningkatkan mutu dalam rangka menjamin keselamatan pasien.
Tidak lupa Tim Penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan
seluruh pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini.
Kami sangat menyadari masih banyak terdapat kekurangan-kekurangan
dalam Program ini. Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus
diperbaiki sesuai dengan tuntutan dalam pengembangan rumah sakit ini.

Waibakul, 16 Januari 2023

Komite Mutu
 DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
SURAT KEPUTUSAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1
BAB II LATAR BELAKANG..................................................................... 2
BAB III TUJUAN.................................................................................... 5
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN............................. 6
A. KEGIATAN POKOK................................................................. 6
B. RINCIAN KEGIATAN...............................................................
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) ........................... 6
2. Meningkatkan Perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan……………………………………………………….. 8
3. Mengurangi varian dalam praktik klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan
clinical pathway .............................................................. 9
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM... .... 11
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien ......... 11
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien ............................. 16
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen .............. 16
8. Pelatihan semua staff sesuai perannya dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ..................... 17
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah
mutu dan capaian data kepada staff ................................ 17
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN............................................ 19
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) ........................... 19
2. Meningkatkan Perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan………………………………………………………. 19
 3. Mengurangi varian dalam praktik klini dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan
clinical pathway .............................................................. 19
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM... .... 20
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien ......... 20
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien ............................. 21
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen .............. 21
8. Pelatihan semua staff sesuai perannya dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ..................... 22
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah
mutu dan capaian data kepada staff ................................ 22
BAB VI SASARAN................................................................................. 23
A. SASARAN PELAKSANA.......................................................... 23
B. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR...................................... 24
1. Indikator Nasional Mutu.................................................. 24
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit ............................ 24
3. Indikator Mutu Prioritas Unit ......................................... 25
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN........................................ 27
A. JADWAL KEGIATAN SECARA MENYELURUH ....................... 27
B. JADWAL KEGIATAN SECARA KHUSUS UNIT PENINGKATAN MUTU
…………………………………………………………………………….. 28
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN........ 29
A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN................................... 29
B. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN.................................... 29
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN........... 30
A. PENCATATAN...................................................................... 30
B. PELAPORAN........................................................................ 30
C. EVALUASI KEGIATAN.......................................................... 30
BAB X PENUTUP................................................................................. 32
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIBAKUL
TANGGAL : 16 Januari 2023
NOMOR : RSUD.W/20/SK/MNJ/53.17/I/2023
TENTANG : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIBAKUL TAHUN 2023

BAB I
PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses

yang berkesinambungan dengan berlandaskan pada kebutuhan dan ekspektasi
dari pelanggan/masyarakat yang dapat diukur pada hasil akhir dari proses
tersebut berupa kepuasan dari penerima pelayanan tersebut. Perkembangan
masyarakat yang semakin kritis dan didukung dengan ketersediaan informasi
yang mudah diakses maka mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot
dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien
dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu, rumah sakit wajib mempersiapkan dan berbenah diri
dalam meningkatkan mutu di semua lini pelayanan yang disediakan yang
pelaksanaannya berdasarkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dirancang dan ditetapkan oleh rumah sakit dalam kurun waktu
tertentu.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai dalam meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang teridentifikasi di semua area unit
kerja baik area klinis maupun non klinis.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau
dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep
yang komprehensif dan beraneka segi selain itu para ahli menyebutkan
beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang
bergantung pada konteks dimana penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi
penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan, efektivitas,
hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan dan fasilitas.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit saat ini menjadi kegiatan
yang harus dimiliki oleh setiap rumah sakit. Mutu pelayanan dapat dilihat dari
aspek: klinik dan manajerial. RSUD Waibakul Sumba Tengah sebagai Rumah
Sakit Rujukan di Kabupaten Sumba memiliki komitmen dalam peningkatan
mutu layanan yang diberikan secara terus menerus pada semua area
pelayanan rumah sakit. Kebijakan ini dilakukan sesuai dengan visi “Menjadi
Rumah Sakit yang bermutu dan Kebanggaan Masyarakat di Sumba Tengah”.
dan motto Rumah Sakit “Siap Melayani Dengan Hati”
Program peningkatan mutu dan keselamatan Pasien di rumah sakit
diadakan agar peningkatan mutu dan keselamatan terbentuk menjadi budaya
organisasi dan memberikan dampak pada setiap aspek kegiatan klinik dan
manajemen yang berjalan di rumah sakit sehingga rumah sakit dalam
menjalankan fungsi pelayanan memenuhi tata kelola klinik dan tata kelola
organisasi yang baik.
Dalam memberikan pelayanan, RSUD Waibakul Sumba Tengah
berupaya memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pasien/pengunjung
selama berada di lingkungan rumah sakit menjadi fokus perhatian rumah
sakit. Dalam peningkatan mutu pelayanan dan mempertahankan agar mutu
pelayanan tetap terjaga dengan baik membutuhkan alat ukur yang baik dan
terstandar serta dapat dilaksanakan oleh pihak-pihak terkait. Alat ukur agar
upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan dapat terpantau melalui berbagai
macam cara, misalnya dengan menggunakan indikator-indikator, baik untuk
area klinis maupun manajemen. RSUD Waibakul Sumba Tengah dalam
perjalanannya selalu berusaha mengembangkan diri dan koordinasi antar
pihak telah menghasilkan banyak indikator-indikator mutu yang dapat
dilaksanakan di unit kerja. Adapun indikator yang terkumpul dari unit
dilakukan secara bertahap dan diputuskan bahwa tahun 2023 indikator yang
diukur sebanyak 36 indikator penilaian.
Dalam penentuan indikator utama RSUD Waibakul Sumba Tengah
berkaitan dengan misi rumah sakit, yaitu:
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan berorientasi pada
keselamatan pasien;
2. Mengembangkan kualitas SDM yang profesional, beretika dan berjiwa
melayani;
3. Mengelola rumah sakit yang berkualitas sesuai perkembangan teknologi;

2
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien merupakan indikator kunci
rumah sakit sebagai wujud peran serta dalam meningkatkan mutu pelayanan
yang berbasis keselamatan pasien yang telah ditetapkan secara global dan
sesuai dengan Permenkes No. 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Dalam rangka tata kelola klinis yang baik, RSUD Waibakul Sumba
Tengah, sebagai Rumah Sakit tipe D dan merupakan Rumah Sakit Rujukan di
Kabupaten Sumba Tengah. Untuk rancang ulang dan rancang baru pada
proses klinik, maka Rumah Sakit menggunakan clinical pathway. Clinical
pathway untuk proses awal evaluasi ini dilakukan pada area prioritas, dengan
kriteria penetapan area prioritas sebagai berikut:
1. Volume Tinggi
2. Risiko Tinggi
3. Biaya Tinggi
4. Mampu laksana
5. Memiliki efek domino terhadap pelayanan lainnya
Adapun area program prioritas RSUD Waibakul adalah Pelayanan Obgyn
(Kebidanan).
Indikator di atas akan dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
secara terus menerus oleh masing-masing unit kerja terkait. Metode yang
digunakan untuk peningkatan mutu layanan dari pelayanan terkait dengan
indikator kunci utama menggunakan metode PDCA (Planning, Do, Check,
Action). Penetapan target, cara pengumpulan data dan cara penghitungan dari
indikator, mengacu pada ketentuan-ketentuan yang berlaku. Data-data hasil
pencapaian indikator oleh masing-masing unit kerja dianalisa agar dapat
menjadi sebuah informasi yang bermanfaat bagi rumah sakit. Frekuensi
pengumpulan data ditetapkan sesuai dengan standar yang berlaku.
Metode PDCA memandu unit kerja untuk menciptakan sistem rancang
baru atau rancang ulang pada proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Apabila telah terbentuk rancang baru atau rancang ulang terkait
dengan indikator yang dilakukan pemantauan maka hasil rancang baru atau
rancang ulang tersebut akan diinformasikan pada semua unit kerja melalui
berbagai media yang dimiliki RSUD Waibakul. Agar data-data yang sudah
dikumpulkan dapat benar-benar menjadi informasi, ada mekanisme yang
perlu dilakukan oleh internal rumah sakit yaitu validasi.
Rumah sakit yang padat modal, padat karya dan padat teknologi,
memiliki potensi yang besar untuk terjadinya kesalahan. Untuk itu diperlukan
implementasi program keselamatan pasien dan manajemen risiko. Program

3
membangun budaya mutu dan keselamatan pasien diselenggarakan oleh
rumah sakit untuk menekan terjadinya medication error, membuat Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien seperti Kondisi Potensial Cidera (KPC), Kejadian
Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) maupun Kejadian Sentinel. Untuk selanjutnya dilakukan penelusuran
oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) melalui metode Root
Cause Analysis (RCA).
Selain itu untuk meminimalisasi terjadinya risiko, implementasi
tatacara pengenalan risiko yang terdapat pada manajemen risiko perlu
dipahami dengan baik oleh seluruh Pimpinan dan staf rumah sakit, sehingga
tidak menimbulkan kerugian secara finansial baik bagi pasien, keluarga
maupun rumah sakit. Tata cara melakukan analisa terhadap kejadian yang
dapat menimbulkan risiko dilakukan melalui Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA) atau dengan kata lain Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD).

4
 BAB III
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menjadi acuan bagi semua unit kerja di RSUD Waibakul yang
memberikan pelayanan Kesehatan dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit melalui:
1. Meningkatkan kinerja petugas Kesehatan di semua instalasi semua
instalasi di RSUD Waibakul yang memberikan pelayanan Kesehatan
yang bermutu dan berbasis keselamatan pasien.
2. Adanya pencatatan dan pelaporan kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pelayanan Kesehatan di RSUD Waibakul.
3. Adanya penilaian yang terukur dan dapat dievaluasi terkait pelayanan
Kesehatan yang dilaksanakan di semua instalasi RSUD Waibakul.
4. Dapat dijadikan dasar untuk memberikan saran dan rekomendasi
kepada pimpinan rumah sakit dan pemilik rumah sakit.
5. Dapat menjadi sumber data untuk pelaporan mutu rumah sakit melalui
aplikasi pelaporan mutu Rumah sakit yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan RI.

5
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP-Unit)
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan lanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktik klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya misalnya SDM
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
6. Penerapam sasaran keselamatan pasien
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staff

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP-Unit)
Dalam melakukan pengukuran mutu unit, terlebih dahulu akan
dilakukan penentuan prioritas masalah indikator mutu tingkat Rumah
sakit dilakukan dalam beberapa cara, yaitu:
a. RS melakukan pembobotan terhadap area perbaikan prioritas yang
diukur dengan delapan elemen penimbang yaitu masalah yang paling
banyak di rs, high volume, high process, ketidakpuasan pasien dan
staff, kemudahan dalam pengukuran ketentuan pemerintah /
persyaratan eksternal, sesuai dengan tujuan strategi rs, memberikan
pengalaman pasien yang lebih baik, dengan rentang nilai masing
masing elemen 1 – 5. Masing masing elemen dijumlahkan untuk
melihat pelayanan mana yang lebih tinggi.
Tabel: Scoring dan Pembobotan Pelayanan Prioritas
Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan

6
 Bedah Obgyn / Anak Penyakit
Maternal Dalam
Masalah yang 2 4 3 3
paling banyak di rs

High Volume 2 4 3 4
High Process 3 3 3 3
Ketidak Puasan 2 4 2 3
Pasien Dan Staff
Kemudahan 3 3 3 2
Dalam Pengukuran

Ketentuan 2 4 4 3
Pemerintah /
Persyaratan
Eksternal
Sesuai Dengan 2 4 4 3
Tujuan Strategis
Rs
Memberikan 2 3 3 3
Pengalaman
Pasien Yang Lebih
Baik
Total 18 29 25 23

Berdasarkan hasil pembobotan tersebut akan dilakukan fokus

perbaikan terhadap 1 area prioritas yaitu area Obgyn. RSUD Waibakul
sebagai Rumah Sakit Rujukan di Kabupaten Sumba Tengah memiliki
komitmen dalam peningkatan mutu layanan yang diberikan secara
terus menerus pada semua area pelayanan rumah sakit. Kebijakan ini
dilakukan sesuai dengan visi “Menjadi Rumah Sakit yang bermutu dan
Kebanggaan Masyarakat di Sumba Tengah”. Upaya mendukung misi
rumah sakit menjadi RS yang mendukung pelaksanaan 13 indikator
kementerian kesehatan.
b. Penentuan prioritas dilakukan ditingkat unit/ruangan dimana setiap
unit/ruangan menetapkan prioritas perbaikan mencakup indikator
prioritas RS yang terkait spesifik dengan unit atau layanan mereka
telah ditetapkan oleh pimpinan RS yaitu Obgyn.

7
 c. Kegiatan dilakukan dengan memperhitungkan informasi relevan
tentang manajemen risiko seperti disebutkan dalam elemen-elemen
desain. Hasil penentuan prioritas masalah ditingkat unit/ruangan
akan dikaji berdasarkan matriks asesmen risiko yang terdiri dari 3
dimensi pengukuran yaitu: severity, occurrence, dan detection.
Kegiatan penentuan prioritas masalah juga dilakukan dengan
mengintegrasikan dan menghubungkan berbagai proses dan sistem yang
dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di
rumah sakit. Proses mengintegrasikan dan menghubungkan berbagai
proses ini dilakukan dengan bekerjasama antara Unit Penjaminan Mutu,
Koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan, Tim Manajemen Risiko dan
Tim Keselamatan Pasien sehingga dengan demikian diharapkan proses
penentuan prioritas masalah ini sekaligus dapat memanfaatkan informasi
dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang telah dilakukan oleh tim.

2. Meningkatkan Perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan

berkelanjutan
Pimpinan RSUD Waibakul menetapkan langkah yang dilakukan
dalam mencapai dan mempertahankan peningkatan sebagai berikut:
a. Pimpinan RSUD Waibakul menetapkan dan mengkaji rencana
peningkatan, memberikan rekomendasi, melakukan koordinasi dengan
Penanggungjawab mutu di setiap bidang, unit kerja/ruangan dalam
membuat data yang dapat menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif.
b. Rumah sakit menetapkan bahwa data yang menunjukkan peningkatan
akan disajikan dalam bentuk grafik trend
c. Rumah sakit menetapkan bahwa perbaikan dilakukan berdasarkan
identifikasi area prioritas.
d. RSUD Waibakul menetapkan bahwa kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas yang ditetapkan
oleh Rumah Sakit.
e. Rumah sakit menetapkan program peningkatan mutu melalui analisis
dampak terhadap biaya dan efisiensi minimal 1 analisis setiap tahun.
Tahapan PDSA (Plan – Do – Study – Act)
PDSA secara singkat untuk melakukan penilaian perbaikan yang
diidentifikasi melalui perencanaan untuk melakukan perbaikan (Plan),
melaksanakan perbaikan (Do), melakukan observasi dan belajar (Study),
Perbaikan (Action).

8
 P= Plan: Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara
penyelesaian masalah yang ditetapkan kedalam unsur-unsur rencana
yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai
sebagai pedoman dalam melaksanaan penyelesaian masalah. Hasil akhir
yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja
penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan. Hal hal yang
perlu diperhatikan dalam perencanaan perbaikan yaitu:
a. Apa yang akan dilakukan upaya perbaikan: jelaskan tugas, kegiatan
yang akan dipilih untuk dilakukan upaya perbaikan
b. Siapa, jelaskan yang akan terlibat dalam upaya perbaikan
c. Kapan, jelaskan waktu perbaikan, buat secara spesifik
d. Dimana, jelaskan dimana akan dilakukan upaya perbaikan
e. Apa, yang akan diprediksi akan terjadi
f. Data, informasi apa yang akan dikumpulkan untuk mengukur upaya
perbaikan
D= Do: Pelaksanaan
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana
tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain diluar anggota tim, perlu
terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana
tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan.
S=Observasi-Pembelajaran
Yang dilakukan dalam tahap ini ialah melakukan pemantauan data secara
berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan
rencana yang telah ditetapkan. Membandingkan data capaian sebelum dan
sesudah perbaikan serta upaya yang bisa diperbaiki atau dimodifikasi.
A= Action: Perbaikan
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Lakukan penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain.
Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut
dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta
hasil yang dicapai.

3. Mengurangi varian dalam praktik klinis dengan menerapkan

PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway

9
 Dari pelayanan klinis prioritas maka ditetapkan 5 ppk cp yang
akan dievaluasi menetapkan paling sedikit lima prioritas panduan praktek
klinis/alur klinis sebagai panduan standarisasi proses asuhan klinis yang
dimonitor dengan tujuan:
a. Standarisasi proses asuhan klinis
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan
dengan asuhan kritis
c. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuahn penerapan alur klinis diarea yang akan diperbaiki ditingkat
Rumah Sakit
d. Menggunakan praktek berbasis bukti (evidence based practices) secara
konsisiten dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.
Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki tak sebanding
dengan jumlah sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia
untuk mengerjakannya. Oleh karena itu, perlu ditetapkan fokus kegiatan
pengukuran dan perbaikan mutu. Dalam hal ini adalah penting untuk
memprioritaskan proses-proses primer yang bersifat kritis, berisiko tinggi,
dan rawan masalah, yang berhubungan langsung dengan mutu perawatan
dan keselamatan lingkungan. Sesuai dengan standar PMKP maka
setidaknya ada 5 (lima) bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan
oleh pemimpin rumah sakit, sebagai misal diagnosis pasien, prosedur,
populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines (pedoman),
pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu dan
keselamatan perawatan pasien; juga dapat mengurangi terjadinya variasi
hasil yang tidak diinginkan.
Penetapan area prioritas terhadap minimal 5 area yang dipantau
dengan CP dan PPK setiap tahun menjadi tanggung jawab Direktur dan
Kepala Seksi Keperawatan. Penetapan area prioritas ditentukan oleh
Komite Medik melalui SMF dan pemantuan kepatuhan terhadap
implementasi dilakukan oleh instalasi dibawah tanggung jawab Bidang
Pelayanan Medis. Pemantauan integrasi CP dilakukan oleh instalasi yang
terkait dengan implementasi clinical pathway dan pemantauan dilakukan
oleh Profesi Pemberi Asuhan (PPA) dari SMF yang terkait dengan
implemetasi CP masing-masing. Adapun CP yang dipantau pada tahun
Audit clinical pathway dilakukan oleh komite medik dan komite
keperawatan yang bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan
dokter, untuk dianalisis dan dilakukan perbaikan serta upaya tindak

10
 lanjut sehingga pelayanan terstandarisasi dan varian terhadap pelayanan
berkurang.

4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan

terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM
Pada proses perbaikan mutu Rumah Sakit efisiensi dan efektivitas
keuangan serta sumber daya manusia menjadi sarana yang perlu diukur,
agar dapat memberikan proses perbaikan yang lebih baik daripada
sebelumnya. Sehingga Rumah Sakit mampu memberikan pelayanan
Kesehatan yang memadai bagi Masyarakat sekitar.

5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

1. Dilaporkannya dan Dianalisis serta Tindak Lanjut dari Kejadian
Sentinel
Kejadian Sentinel adalah merupakan suatu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cidera permanen, atau
cidera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien (Permenkes No. 11
Tahun 2017).
Berikut ini 12 macam kejadian sentinel yang ditetapkan oleh RSUD
Waibakul yaitu:
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
d. Bunuh diri.
e. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian
atau kerusakan saraf.
f. Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfusi
dan produk darah lain.
g. Kematian karena kesalahan pemberian obat.
h. Penculikan bayi.
i. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan
orangtuanya.

11
 j. Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba – tiba
meninggal.
k. Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian
darah, produk darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi.
l. Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk
(pembunuhan, penghilangan fungsi secara permanen),
penganiayaan (percobaan pembunuhan) terhadap pasien, staf,
orang yang sedang training, visitor atau pengunjung, dan
rekanan yang sedang berada di rumah sakit.
Ketika kejadian sentinel teridentifikasi, maka harus dilaporkan
segera ke Direktur. Setelah kejadian Tim KPRS akan melakukan analisa
akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) selambat-lambatnya 2 x 24 jam
untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Semua analisis dan
rencana tindak lanjut tindakan selesai dalam waktu 45 hari sejak
kejadian. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui Unit
Keselamatan Pasien dan TKPRS.
2. Dilaporkannya dan Dianalisis serta Tindak Lanjut dari Trend
Insiden/Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu kejadian yang
mengakibatkan cidera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan “commission” atau karena tidak bertindak “omission” bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan
pada kasus keselamatan pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang
tidak diinginkan dari apa yang diharapkan.
Salah satu tujuan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
menurunkan insiden/kejadian tidak diharapkan di rumah sakit. Oleh
karena itu rumah sakit menyusun beberapa pengukuran terkait
insiden/kejadian yang tidak diharapkan yang sesuai dengan standar
PMKP yaitu:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk
rumah sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

12
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-
operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
f. Kejadian-kejadian lain seperti kejadian infeksi rumah sakit
g. Kejadian wabah penyakit menular
Adapun pengukuran insiden/kejadian yang tidak diharapkan yang
dipantau di RSUD Waibakul adalah sebagai berikut berdasarkan
ketentuan SNARS Edisi 1 dalam PMKP 9.2 yaitu:
a. Semua Kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi pada saat
kegiatan transfusi darah.
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan.
d. Semua kejadian ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
e. Semua Kejadian efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat dan mendalam dan pemakaian anastesi.
f. Kejadian lain: insiden infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular.
g. Kejadian Lain: Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan keluar
lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/tidak mengalami
kejadian serius.
Ketika ada KTD tersebut, dilaporkan dalam bentuk insiden
keselamatan pasien (IKP). Data insiden diinput ke SIMRS, data dari
pengukuran/pemantauan insiden dilakukan analisis dan dicari akar
masalahnya sehingga rumah sakit dapat mengambil
langkah-langkah/upaya tindak lanjut dalam menurunkan atau mencegah
insiden itu terjadi.
3. Dilaporkan dan Dianalisis serta Tindak Lanjut dari Kejadian Nyaris
Cidera (KNC)
Kejadian Nyaris Cidera adalah suatu insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cidera. Tujuan penanganan KNC
adalah:
a. Untuk mengurangi risiko KTD
b. Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
c. Untuk peningkatan mutu pelayanan

13
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan setidak-
tidaknya meliputi:
a. RSUD Waibakul menetapkan jenis kejadian yang harus diaporkan
sebagai KNC sehingga tidak menyebabkan cidera pada pasien meliputi:
1) Administrasi
a) Proses
Serah terima pasien; Perjanjian; Daftar tunggu/antrian;
Rujukan/konsultasi; Admisi; Keluar/pulang dari Rawat
Inap/RS; Pindah perawatan Identifikasi pasien; Consent;
Pembagian tugas; Respons terhadap kegawat daruratan.
b) Masalah
Tidak performed ketika dibutuhkan; Indikasi; Tidak lengkap;
Tidak tersedia; Salah pasien; Salah proses/pelayanan.
2) Prosedur klinis
a) Proses
Skrinning/pencegahan/medical check up; Diagnosis;
Prosedur/pengobatan/intervensi; General care/; Test;
Specimen/hasil ; Belum dipulangkan dan restrain.
b) Masalah
Tidak performance ketika dibutuhkan; Tidak lengkap; Tidak
tersedia; Salah proses/pengobatan/prosedur;
3) Dokumentasi
a) Dokumen yang terkait
Permintaan; Rekam medik, assesmen konsultasi; Cek list;
Sertifikat; Instruksi/informasi/kebijakan/SPO/guideline;
Label/stiker/identifikasi/kartu.
b) Masalah
Dokumen yang hilang; Terlambat mengakses dokumen; Salah
dokumen/salah orang; Tidak jelas/membingungkan.
4) Medikasi/Cairan Infus
a) Medikasi/cairan infus yang terkait
Daftar medikasi, daftar cairan infus.
b) Proses penggunaan medikasi/cairan infus
Peresepan, Persiapan Pemaketan; Pengantaran; Pemberian
Pemesanan; Penyimpanan; Monitoring.
c) Masalah
Salah obat; salah dosis; Salah formulasi; Salah rute pemberian;
Salah jumlah; Salah dispensing label/instruksi; Kontraindikasi;

14
 Salah penyimpanan; Ommitted medicine; Obat kadaluarsa;
Reaksi efek samping obat.
5) Transfusi darah/produk darah
a) Transfusi darah/produk darah terkait, Faktor pembekuan,
Albumin, immunoglobulin.
b) Proses Transfusi darah/produk darah terkait: test pre
transfuse, peresepan, persiapan, pengantaran, pemberian
(administration), penyimpanan, monitoring, pemaketan,
pemesanan.
c) Masalah: salah darah, salah dosis/frekuensi, salah jumlah,
salah label dispensing/instruksi, kontraindikasi, salah
penyimpanan, obat atau dosis yang diabaikan, darah yang
kadaluarsa), Efek samping.
6) Nutrisi
a) Nutrisi yang terkait: nutrisi umum, nutrisi khusus
b) Proses nutrisi: peresepan/permintaan, Pesiapan/manufaktur,
supply/order, penyajian, dispensing, pengantaran, pemberian
administration, penyimpanan.
c) Masalah: salah diet, salah jumlah, salah frekuensi, salah
konsistensi.
7) Oksigen/Gas
a) Oksigen/gas terkait: daftar oksigen/gas terkait
b) Proses penggunaan oksigen/Gas: label silinder/warna kode
/index pin, pemberian, pengantaran, supply/order
c) Masalah: salah pasien, salah gas, salah rate/flow/konsentrasi,
salah mode pengantaran, kontraindikasi, salah penyimpanan,
gagal pemberian, kontaminasi.
8) Alat Medis Kesehatan
a) Tipe Alat (daftar alat medis/alat kesehatan
b) Masalah: presentasi, ketersediaan, Tugas yang tidak sesuai
c) Tidak bersih/tidak steril
d) Kegagalan/malfungsi
9) Pasien
Perilaku pasien: tidak kooperatif, tidak pantas/sikap permusuhan,
kasar, beresiko, mengganggu, diskriminatif, berkeliaran.
10) Infrastruktur: keterlibatan struktur bangunan (inadekuat,
kerusakan)
11) Manajemen Organisasi

15
 Beban kerja manajemen yang berlebihan (ketersediaan tempat
tidur, SDM)/kebijakan/SOP.
12) Laboratorium/Patologi
Pengambilan, transport, data entry, prosesing, verifikasi, validasi,
hasil.
Ketika KNC teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan investigasi
sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan
yang perlu dilakukan. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur
melalui Unit Keselamatan Pasien dan TKPRS.
Disamping itu RSUD Waibakul mendefinisikan kondisi potensial
cidera (KPC) sebagai kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera, tetapi belum terjadi insiden.
RSUD Waibakul mendefinisikan Kejadian Tidak Cidera (KTC)
merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul
cidera. Tim KPRS membuat catatan kejadian, menganalisa, mengevaluasi
serta melaporkan hasil secara reguler melalui pertemuan dan atau tertulis
ke pada unit atau atasan terkait, internal dan eksternal sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

6. Penerapam sasaran keselamatan pasien

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong
peningkatan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti
area yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menguraikan
tentang solusi atas konsensus berbasis bukti dan keahlian terhadap
permasalahan ini. Dengan pengakuan bahwa desain/rancangan sistem
yang baik itu intrinsik/menyatu dalam pemberian asuhan yang aman dan
bermutu tinggi, tujuan sasaran umumnya difokuskan pada solusi secara
sistem, bila memungkinkan. Dalam penerapannya Tim PMKP RSUD
Waibakul mengukur 6 Sasaran Keselamatan Pasien dalam indikator mutu
prioritas rumah sakit .

7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen

Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah
perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada
pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan
diagnostic dan lain-lainnya. Kontrak pelayanan manajemen disebut
kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah
sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan

16
 kebersihan, keamanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping,
makanan, linen, dan lain-lainnya
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional
kesehatan. misalnya, kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter
tamu/dokter paruh waktu, dan lainlainnya).

8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
Kegiatan diklat PMKP dilaksanakan setiap tahun oleh Manajemen
RSUD Waibakul bekerja sama dengan Unit Penjaminan Mutu dengan
sasaran para pimpinan dan staf PPA (Profesi Pemberi Asuhan) dengan
materi terkait PMKP di rumah sakit, cara penyusunan program PMKP,
cara melaksanakan program PMKP dan monitoring serta evaluasi program
PMKP. Pembuatan program mutu Pemateri/narasumber yang ditunjuk
karena mempunyai pengetahuan luas dan kompetensi dibidangnya yang
terkait dengan mutu, narasumber tersebut disertai dengan CV
narasumber dan narasumber tersebut ditetapkan oleh rumah sakit.
Pelatihan dibagi menjadi 2 sesi yaitu sesi pertama bagi pimpinan
(Kepala Bidang/Bagian, Ka SMF, Kepala Unit/Ruangan) Sedangkan hari
kedua bagi Tim Implementasi Akreditasi serta penanggung jawab
pengumpul data dan validasi data.
Materi hari pertama (bagi pimpinan) menyoroti tentang bagaimana
komitmen pimpinan dalam mengembangkan dukungan kepemimpinan
yang lebih besar bagi program rumah sakit, maka partisipasi pimpinan
rumah sakit terkait dengan program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari merencanakan, pelaksanaan monitoring dan pengawasan serta
melaporkan hasilnya kepada Dewan Pengawas. Selain itu pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab dalam menetapkan prioritas apa yang
harus diukur, membuat keputusan berdasarkan data pengukuran,
memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pada hari kedua (bagi staf)
materi pelatihannya lebih banyak terkait dengan apa dan bagaimana
mutu tersebut dirancang, diukur/dipantau dianalisis, dilaporkan dan
upaya yang dilakukan untuk peningkatan dan mempertahankan mutu.

9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu

dan capaian data kepada staf

17
 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab akan data yang
disampaikan ke publik dari segi mutu dan hasilnya disamping data yang
akan dipublikasikan telah dievaluasi keakuratan/validitas dan
reliabilitasnya dan data yang dipublikasikan bukan merupakan data
insiden (KTD/Sentinel event). Publikasi data dilakukan secara internal
rumah sakit seperti papan informasi di unit kerja, intranet, rapat mutu
dan notulen rapat mutu, sedangkan untuk publikasi eksternal seperti web
rumah sakit sanglah harus melalui proses permohonan unggah data yang
ditujukan kebagian hubungan masyarakat (Humas) dan teknologi
informasi (IT) rumah sakit.
Proses dalam melakukan publikasi data mutu baik secara internal
dan eksternal rumah sakit yaitu publikasi internal dilakukan oleh unit
kerja masing-masing terkait program prioritasnya dan untuk data rumah
sakit dipublikasi melalui intranet dan edaran notulen rapat mutu.
Sedangkan publikasi eksternal melalui UPM dengan mengusulkan data
mutu yang akan dipublikasikan ke direktur dan data yang akan
dipublikasikan melalui sistem satu pintu yaitu Humas rumah sakit
kemudian data tersebut diunggah ke website rumah sakit oleh teknologi
dan informasi (IT) rumah sakit

18
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP-Unit)
a. Unit Penjaminan Mutu melaksanakan pertemuan penetapan indikator
mutu prioritas rumah sakit dan menetapkan indikator mutu di masing-
masing unit
b. Unit Penjaminan Mutu melakukan sosialisasi indikator mutu pelayanan
Kesehatan yang telah ditetapkan
c. Unit Penjamin Mutu menentukan PIC Data setiap unit dan mengesahkan
melalu pembuatan SK PIC Data Unit
d. Unit Penjamin Mutu mengadakan pelatihan kepada PIC Data Unit
tentang pengambilan data Indikator Mutu dan cara pelaporannya
e. PIC Data tiap unit melakukan pengambilan data sesuai indikator mutu
yang ada
f. Unit Penjamin Mutu melaksanakan analisa data ( Pemeriksaan data,
membuat kode, penyajian data )

2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan

lanjutan
Unit Penjamin Mutu melaksanakan kegiatan perbaikan mutu dengan
PDCA
a. Perencanaan (Plan) : penjabaran cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan sehingga dapat menyusun rencana kerja sebagai upaya
penyelesaian masalah
b. Pelaksanaan (Do) : melaksanakan rencana kerja yang telah disusun
dengan skala prioritas
c. Pemeriksaan (Check) : secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil
yang telah dicapai
d. Perbaikan (Action) : melakukan penyempurnaan rencana kerja yang
dilakukan dan apabila mendapatkan hasil yang positif dapat
diimplementasikan sebagai sebuah standar prosedur.

19
3. Mengurangi varian dalam praktik klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway
a. Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan Komite Medik,
Bidang penunjang, komite keperawatan terkait pemilihan 5 area
prioritas PPK dan CP. Komite medik, Kepala SMF, serta Direktur terkait
pemilihan 5 area klinik prioritas dengan metode skoring dan
pembobotan terhadap area yang diprioritaskan sehingga didapatkan 5
area prioritas yang dipantau untuk tahun 2023.
b. Ketua Komite Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang menjadi
fokus pemantauan.
c. Komite Medik menyusun Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas.
d. Komite Medik melakukan koordinasi dengan Unit Penjaminan Mutu
untuk memasukkan Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke
dalam Program PMKP rumah [Link] Medik dan Unit Penjaminan
Mutu melakukan sosialisasi terkait program prioritas Clinical Pathway.

4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan

terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM
a. Unit Penjamin Mutu melakukan analisa data perbaikan mutu
b. Unit Penjamin Mutu melaksanakan rapat mutu dan keselamatan pasien
yang dilakukan setiap 3 bulan untuk melakukan evaluasi hasil
monitoring setiap indikator pelayanan Kesehatan maternal dan neonatal
yang dihadiri oleh kepala instalasi dan petugas pengumpul data

5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

a. Unit Kerja melaporkan secara internal ke Tim KPRS segera mungkin dan
tim KPRS melaporkan segera jika kejadian sentinel yang berdampak
luas/nasional ke kementerian Kesehatan/Komite Nasional Keselamatan
pasien.
b. Tim KPRS membentuk tim untuk melakukan analisis akar masalah
(RCA) terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam waktu 45
hari dari kejadian.
c. Tim KPRS akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui Unit
Keselamatan Pasien PMKP
d. Unit Kerja melaporkan hasil investigasi dan gradingnya ketika ada KTD
teridentifikasi ke tim KPRS selambat-lambatnya 2 X 24 jam.

20
 e. Tim KPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
setelah dilakukan re-grading.
f. Tim KPRS melakukan analisis akar masalah/RCA untuk grade kuning
atau merah.
g. Tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
h. Tim KPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja
kepada Direktur.
i. Tim KPRS memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait terhadap
rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran.
j. Tim KPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang dijalankan
unit kerja.
k. Tim KPRS akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui Unit
Keselamatan Pasien PMKP.
l. Unit Kerja mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-
kejadian yang teridentifikasi sebagai Keajdian Nyaris Cidera.
m. Tim KPRS melakukan analisis dan tindakan diambil untuk mengurangi
terjadinya KNC

6. Penerapam sasaran keselamatan pasien

a. Unit Penjamin Mutu menetapkan indikator mutu 6 sasaran
keselamatan pasien yang masuk dalam kelompok indikator mutu
prioritas Rumah Sakit
b. Unit Penjamin Mutu melakukan pengukuran melalui PIC Data
c. Unit Penjamin Mutu melakukan pengumpulan data
d. Unit Penjamin mutu melakukan analisa data ( Pemeriksaan data,
membuat kode, penyajian data )
e. Unit Penjamin Mutu melakukan perbaikan
f. Unit Penjamin Mutu melakukan evaluasi, dan membuat laporan
kepada Direktur dan Dewan Pengawas Rumah Sakit

7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen

a. Dalam kontrak tersebut harus menyebutkan bahwa staf profesional
tersebut telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit.
Manajemen rumah sakit menetapkan kriteria dan isi kontrak agar

21
 kerjasama dapat berjalan dengan baik dan rumah sakit memperoleh
manfaat dan pelayanan yang bermutu.
b. Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji dan memilih semua
kontrak klinis dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk
memantau kontrak tersebut
c. Dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara
langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu,
rumah sakit perlu meminta informasi mutu (misalnya quality control),
menganalisis, kemudian mengambil tindakan terhadap informasi
mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Isi kontrak dengan pihak
yang dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien, data apa yang harus
diserahkan kepada rumah sakit, frekuensi penyerahan data, serta
formatnya.
d. Pimpinan unit layanan menerima laporan mutu dari pihak yang
dikontrak tersebut, untuk kemudian ditindaklanjuti dan memastikan
bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses
penilaian mutu rumah sakit

8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
a. Unit Penjaminan Mutu bertanggung jawab menyusun proposal kegiatan
pelatihan yang ditujukan ke Direktur.
b. UPM yang bertanggung jawab melakukan koordinasi dengan Bagian
Diklat terkait penyelenggaraan pelatihan.
c. UPM bertanggung jawab mempersiapkan materi pelatihan.
d. UPM melakukan koordinasi dengan Bagian/bidang/unit kerja/tim yang
bertanggung jawab memberikan materi pelatihan.
e. UPM menyusun laporan hasil evaluasi pelatihan PMKP.

9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu

dan capaian data kepada staf
a. Unit Penjamin Mutu melakukan evaluasi dan analisa data Bersama
kepala unit yang telah dikumupulkan selama 3 bulan
b. Unit Penjamin Mutu melakukan Publikasi data yang sudah divalidasi
di setiap unit

22
 BAB VI
SASARAN KEGIATAN

A. Sasaran Pelaksana
No Kegiatan Sasaran
1 Pengukuran mutu indikator termasuk Penanggung Jawab
indikator nasional mutu (INM), indikator Data / PIC
mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit)
2 Meningkatkan perbaikan mutu dan Unit Penjamin Mutu,
mempertahankan perbaikan lanjutan Seluruh Unit /
Ruangan
3 Mengurangi varian dalam praktik klinis Komite Medik
dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway
4 Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas Unit Penjamin Mutu
prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM
5 Pelaporan dan analisis insiden keselamatan Seluruh Unit /
pasien Ruangan
6 Penerapam sasaran keselamatan pasien Seluruh Unit /
Ruangan
7 Evaluasi kontrak klinis dan kontrak Seluruh Staff RSUD
manajemen Waibakul
8 Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam Unit Penjamin Mutu
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
9 Mengkomunikasikan hasil pengukuran Unit Penjamin Mutu,
mutu meliputi masalah mutu dan capaian PIC Data Unit
data kepada staf

23
B. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR
1. Indikator Nasional Mutu RS
No Indikator Target
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan > 85 %
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100 %
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Secara Emergensi > 80%
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan > 80%
6 Penundaan Operasi Elektif < 5%
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter > 80%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional > 80%
10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis > 80%
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain > 80%
13 Kepuasan Pasien > 76,61%

2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Target
1 Identifikasi pasien dengan benar: Hand over pasien >85 %
neonatal antar ruangan
2 Meningkatkan komunikasi efektif: Kepatuhan 100 %
pelaksanaan TULBALKON di ruang maternal
3 Meningkatkan keamanan obat-obatan : Kepatuhan 100 %
petugas farmasi dalam melakukan double check obat
yang termasuk HAM (High Alert Medication)
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, 100 %
Prosedur yang benar, pembedahan pasien yang benar
: Kepatuhan melakukan surgical safety checklist
5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan > 85%
Kesehatan : Kepatuhan cuci tangan momen 1 di

24
 ruang maternal
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh : >85 %
Kepatuhan pemberian MgSO4 sesuai SPO pada
kasus preeklampsia

Indikator Pelayanan Klinik Prioritas

No Indikator Target
1 Kepatuhan Petugas Mengisi Partograf secara lengkap 100%

Indikator Sesuai Tujuan Strategis RS

No Indikator Target
1 Waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5 menit > 85%

Indikator Terkait Perbaikan Sistem

No Indikator Target
1 Kepatuhan Petugas Ruangan Melakukan Double 100%
Check MgSO4

Indikator Terkait Manajemen Resiko

No Indikator Target
1 Kepatuhan Petugas Melakukan Double Check antar 100%
petugas farmasi dan petugas ruangan

3. Indikator Mutu Prioritas Unit

No Indikator Target
1 IGD : Kepatuhan Pemasangan Infus Sesuai SOP > 85%
2 Rawat Inap : Kepatuhan Monitoring Pasien Saat 100 %
Pemberian Transfusi Darah
3 Rawat Jalan : Waktu Tunggu Rawat Jalan > 80%
4 Kamar Operasi : Penundaan Operasi Elektif ≤ 5%
5 Rekam Medis : Kepatuhan pengembalian rekam ≥85%
medis 1x24 jam setelah pasien pulang
6 Apotek : Kepatuhan Penggunaan Formularium > 80%
Nasional
8 Laboratorium : Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100%
9 Radiologi : Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan > 80%

25
 Radiologi
10 Dapur : Keterlambatan waktu distribusi makanan < 5%
pasien
11 Laundry : Respon Time Hasil Laundry Linen kurang > 85%
dari 5 jam
12 IPSRS : Kepatuhan pengisian kartu maintenance 100 %
13 IT : Waktu Tanggap Penanganan Kendala IT Di Rawat > 85%
Jalan

26
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

A. JADWAL KEGIATAN SECARA MENYELURUH

No Kegiatan Tahun
Juli Agus Sep Okt Nov
1 Pengukuran mutu indikator
termasuk indikator nasional
mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP-RS)
dan indikator mutu prioritas unit
(IMP-Unit)
2 Meningkatkan perbaikan mutu
dan mempertahankan perbaikan
lanjutan

3 Mengurangi varian dalam praktik

klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan
melakukan pengukuran dengan
clinical pathway

4 Mengukur dampak efisiensi dan

efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber
daya misalnya SDM

5 Pelaporan dan analisis insiden

keselamatan pasien

6 Penerapam sasaran keselamatan

27
 pasien

7 Evaluasi kontrak klinis dan

kontrak manajemen

8 Pelatihan semua staf sesuai

perannya dalam program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

9 Mengkomunikasikan hasil
pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data
kepada staf

B. JADWAL KEGIATAN SECARA KHUSUS UNIT PENINGKATAN MUTU

No Kegiatan Tahun
Juli Agus Sep Okt Nov Des
1 Menentukan indikator mutu

2 Sosialisasi indikator mutu

dan keselematan pasien di
instalasi rawat maternal dan
neonatal
3 Pengumpulan data indikator
mutu
4 Tabulasi data indikator mutu

5 Analisa data mutu

6 Melaksanakan kegiatan
PDCA
7 Monitoring dan Evaluasi

8 Rapat bulanan

9 Pembuatan laporan internal :

Bulanan
Laporan insiden keselamatan
Pasien
10 Menyusun laporan triwulan

28
 11 Menyusun program PMKP
unit 2024

BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan di atas, maka evaluasi
terhadap jadwal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Hal ini berdasarkan
pertimbangan efisiensi dan fleksibilitas dalam melakukan evaluasi, mengingat
evaluasi program PMKP rumah sakit juga dilakukan setiap 3 bulan sekali.
Apabila terdapat pergeseran atau penyimpangan jadwal dapat segera diketahui
sehingga dapat segera diatasi. Evaluasi dilakukan oleh Direktur dengan
difasilitasi/dikoordinir oleh Unit Penjaminan Mutu.

B. PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat berdasarkan jadwal
kegiatan program. Laporan dibuat setiap 3 bulan sekali dan ditujukan kepada
Direktur sebagai penanggung jawab program PMKP rumah sakit.

29
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. PENCATATAN
Pencatatan data mutu dengan menggunakan kertas kerja (worksheet)
yang didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja.
Pencatatan ini berupa data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil
pemantauan ini kemudian akan dikompilasi dan dianalisa berupa kalkulasi
jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula dan dilaporkan
melaui input data hasil capaian berupa nemrator dan denominator dalam
SIMRS. Pencatatan dan analisa dilakukan untuk menentukan akar penyebab
setiap bulan oleh masing-masing penanggung jawab program mutu di unit
kerja tempat dimana indikator tersebut dipantau.

B. PELAPORAN
Setelah dilakukan pencatatan dan analisa selama masa pemantauan,
PIC Pengumpul data mengumpulkan data dan melakukan rekapitulasi jumlah
numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. Setiap bulan PIC
mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator
sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana,
hasil pencapaian indikatornya diinput di sistem online terintegrasi (SIMRS).
Setiap tiga bulan Tim Program Mutu membuat laporan triwulan dengan
merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik yang diintepretasi
dan analisis dari waktu ke waktu, bandingkan dengan praktek klinik terbaik,
dengan standar dan rumah sakit lain bila ada.
Apabila target tidak tercapai (zonasi/kategori berwarna merah, beda
target dengan pencapaian ≥5 %) maka catatan yang telah diberikan oleh kepala
unit kerja akan digunakan sebagai dasar pembuatan laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu PDCA oleh PIC. Laporan lengkap ini kemudian
dilaporkan kepada atasan langsung PIC dan ditembuskan ke Unit Penjaminan
Mutu setiap 3 bulan. Unit Penjaminan Mutu akan membuat laporan tingkat

30
 Rumah sakit secara periodik dan melaporkan kepada Direktur dan Rumah
Sakit melaporkan ke Dewan Pengawas setiap 3 bulan.

C. EVALUASI KEGIATAN
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan
yang kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam
Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna
merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun.
Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang
disampaikan/dilaporkan kepada direksi dalam Rapat Manajemen.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-
rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi
yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan
pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, UPM akan memantau
pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi.
Ditingkat Unit, Penanggung Jawab Program Mutu mendiseminasikan hasil
pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya, sedangkan ditingkat
Rumah Sakit hasil capaian diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan
bidang/bagian/unit/ruangan terkait.
Disamping itu laporan hasil pemantauan juga akan dipublikasikan
secara internal dan eksternal. Publikasi internal melalui media komunikasi
rumah sakit yang disebut dengan intranet, sedangkan untuk publikasi
eksternal melalui media jaringan web rumah sakit sanglah dengan alamat web:
[Link], tetapi sebelum data mutu diunggah ke web, akan
dilakukan validasi data mutu yang dilakukan secara internal rumah sakit
sesuai dengan ketentuan validasi yang bertujuan untuk mengetahui data mutu
yang akan diunggah valid/sahih. Selain publikasi ke media, RSUD Waibakul
juga melakukan upaya perbaikan dengan benchmarking data mutu, baik
terhadap diri sendiri, dengan standar ataupun dengan rumah sakit lain di
seluruh indonesia yang selevel dengan RSUD Waibakul.

31
 BAB X
PENUTUP

Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa

diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan
tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik
pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Salah
satu indikator yang digunakan untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit
dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan
rumah sakit yang sesuai dengan standar.
Demikian telah disusun program kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Paien Rumah Sakit, diharapkan program kerja ini dapat dipakai
sebagai pedoman kerja dalam meningkatakan mutu pelayanan di rumah sakit.

32