Petunjuk Kelengkapan Dokumen Permohonan

Seritifikat Laik Fungsi (SLF) Berbasis SIMBG

1. DATA TANAH
No Jenis Dokumen Keterangan
- Diupload 1 per 1 (1 dokumen 1 kali upload)
- Luas tanah wajib sama dengan yang
tercantum dalam sertifikat tanah
- Tidak boleh dalam jaminan bank
- Berupa sertikat, akta jual beli, girik, petuk
1 Dokumen Tanah - Apabila nama sertifikat tanah berbeda
dengan nama pemohon di SIMBG, agar
Ditambahkan dokumen lebih lanjut berupa
perjanjian sewa/Kartu Keluarga (apabila 1
keluarga), dll yang di upload pada ‘izin
pemanfaatan dari pemegang ha katas tanah’

2. DATA KELENGKAPAN
No Data Umum Keterangan
1 2 3
- Rumah Tinggal
a. KTP/KITAS Pemohon

- Usaha Perorangan:
a. KTP/KITAS Pemohon
b. NIB Perorangan (rumah tinggal tidak
perlu)

1 Informasi KTP/KITAS* - Badan Usaha:

a. KTP/KITAS Direktur/Direktur Utama
b. NIB dan lampiran
c. Akta Pendirian Perusahaan yang
menunjukkan direktur
d. Surat kuasa/sejenisnya dari direktur
apabila nama yang dicantumkan di
SIMBG tidak ada dalam akta pendirian
perusahaan
- Keterangan Rencana Kota (KRK) adalah Peta
yang di lengkapi dengan keterangan secara
rinci mengenai pemanfaatan suatu persil
- KRK berisi ketentuan meliputi:
a. fungsi bangunan gedung yang dapat
2 Informasi KRK/KKPR* dibangun pada lokasi bersangkutan;
b. ketinggian maksimum bangunan gedung
yang diizinkan;
c. jumlah lantai/lapis bangunan gedung di
bawah permukaan tanah dan KTB yang
diizinkan;

1
1 2 3
d. garis sempadan dan jarak bebas minimum
bangunan gedung yang diizinkan;
e. KDB maksimum yang diizinkan;
f. KLB maksimum yang diizinkan;
g. KDH minimum yang diwajibkan;
h. KTB maksimum yang diizinkan;
i. jaringan utilitas kota; dan
j. keterangan lainnya yang terkait.
- Untuk mendapatkan KRK dapat melakukan
kepengurusan di DPUPR Kab. Mojokerto
bidang Tata Ruang;
- Pemohon menyesuaikan bangunan yang
akan di rencanakan dengan intensitas
bangunan (GSB, GST, GSP, KDB, KDH,KLB)
yang terdapat pada Perda RTRW Kab.
Mojokerto No 9 Tahun 2012;

Apabila disebutkan dalam KRK, dilengkapi

dengan surat hasil koordinasi dengan instansi
yang berkewenangan terhadap jalan.
- Dalam hal pemilik tanah bukan pemilik
bangunan Gedung
- Perjanjian pemanfaatan Tanah merupakan
kesepakatan para pihak yang tunduk pada
Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik
3 hukum perdata dan dibuat dihadapan
tanah dan Pemilik Bangunan Gedung
pejabat umum (PP 18 Tahun 2021 Pasal 8 ;
tentang Hak Pengelolaan, Hak Atas Tanah,
Satuan Rumah Susun, dan Pendaftaran
Tanah)
- Bila dibutuhkan
- KKOP adalah wilayah daratan dan/atau
perairan serta ruang udara di sekitar bandar
Ketentuan Keselamatan Operasi Penerbangan udara yang digunakan untuk kegiatan
4
(KKOP) operasi penerbangan dalam rangka
menjamin keselamatan penerbangan (UU
No. 1 Tahun 2009 Pasal 1 tentang
Penerbangan)
- Bila disyaratkan (usaha non UMK dan non
usaha)
- Pertimbangan Teknis Pertanahan yang
5 Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) diterbitkan oleh BPN sebagai pedoman
dalam penerbitan PKKPR, sehingga apablia
sudah terdapat KKPR maka SIPPT tidak lagi
disyaratkan.
IZIN LINGKUNGAN
- Kegiatan Non Usaha tidak dipersyaratkan
- Izin lingkungan dari OSS dan yang disetujui
DLH
Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan - Daftar Kegiatan Usaha yang wajib memiliki
6
(AMDAL,AMDAL Lalin, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi* AMDAL, UKL-UPL atau SPPL ada pada
PermenLHK No. 4 Tahun 2021 tentang Daftar
Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan

2
1 2 3
- Lingkungan Hidup atau Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelola. Daftar KBLI dapat
dilihat pada Peraturan BPS No. 2 Tahun 2020
tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia atau diakses pada
[Link]
risiko
- Untuk Kegiatan Usaha yang KBLInya tidak
termuat dalam PermenLHK No. 4 Tahun 2021,
penentuan dokumen lingkungannya dapat
dilihat pada akun OSS RBA pemohon.

ANDAL LALIN
- Kegiatan Non Usaha tidak dipersyaratkan
- Kriteria ukuran minimal bangunan/
permukiman/ infrastruktur yang diwajibkan
memiliki Andalalin dapat dilihat pada
Peraturan Menteri Perhubungan nomor 17
tahun 2021

Surat kerukunan umat beragama (SKUB) untuk

Dalam hal Bangunan Gedung adalah fungsi
7 fungsi keagamaan dan surat keterangan dari Kantor
keagamaan
Wilayah Kementerian Agama
8 Sertifikat Laik Fungsi Dalam hal sudah memiliki

-Apabila sudah memiliki IMB/PBG sebelumnya

9 PBG disertai dengan bukti bayar retribusi -Upload siteplan tersahkan dari DPMPTSP
(untuk luas lahan lebih dari 2000m2)
Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi disertai
10 data arsitek berlisensi dan data tenaga ahli Bila ada
bersertifikat

No Data Teknis Arsitektur Keterangan

1 Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan, Upload pada poin 'As Built Drawing'
Tampak dan detail Bangunan Gedung - Gambar arsitektur:
a. Siteplan
b. Denah
c. Tampak
d. Potongan
2 Spesifikasi teknis terbangun, meliputi spesifikasi
umum dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan
karakteristik material/bahan yang digunakan secara Cukup Jelas
lebih detail dan menyeluruh untuk komponen
arsitektural)

3
No Data Teknis Struktur Keterangan
1. Perhitungan teknis menggunakan software
SAP (atau sejenisnya)
Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar Rencana
2. dalam hal bangunan gedung lebih dari 1
Fondasi, Basemen Kolom, Balok, pelat lantai dan
1 lantai maka dilengkapi gambar rencana
Rangka Atap, Penutup dan komponen gedung
tangga dan gambar rencana plat lantai.
lainnya
3. Gambar dinding geser (bila ada)
4. Gambar basemen (bila ada)
- Upload pada poin As built drawing :
a. pondasi
b. sloof
c. kolom
d. balok
e. Plat beton, ramp, plat lantai (jika ada)
Gambar Detail Struktur
2 f. atap
g. Detail pondasi
h. Detail kolom dan balok
i. Detail Plat beton, ramp, plat lantai (jika
ada)
j. Detail tangga/ramp
Spesifikasi yang dimaksud antara lain:
Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan
- Material retrofit,
spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik
3 - Material struktur penahan gempa,
material/bahan yang digunakan secara lebih detail
- pracetak dan prategang
dan menyeluruh untuk komponen struktural)
- sambungan mekanis

No Data Teknis Gedung Eksisting Keterangan

1 2 3
- Dilaksanakan secara visual dan dengan
metode pemeriksaan non- destruktif
terhadap seluruh komponen bangunan
gedung. Dalam hal terdapat indikasi penting,
pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan
metoda destruktif
- Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi yang di
tanda tangani oleh ahli arsitektur, struktur,
mekanikal, elektrikal, lansekap dengan
format sesuai lampiran PP 16 Tahun 2021

- Daftar Simak Kelaikan Fungsi harus sesuai

Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan dengan daftar simak pada lampiran PP 16
1
Gedung
Tahun 2021
- Surat Peryataan Pemilik Bangunan Gedung
Bahwa Gedung Laik Fungsi dengan format
sesuai lampiran PP 16 Tahun 2021
- Kajian Kelaikan Fungsi
- kajian kelaikan fungsi harap dilampirkan
dengan uji di lapangan beserta standar yang
digunakan beserta kesimpulan dari kajian
kelaikan fungsi tersebut
- struktur tambahkan uji hammer test untuk
pemeriksaan struktur beton dan uji hardness
brinell test, Ultrasonic Thickness Gauge Test,

4
1 2 3
- dan Coating Thickness Gauge Test jika ada
baja
- Harap lengkapi dengan SLO listrik jika
menggunakan listrik lebih dari 1300 VA
- Harap lengkapi dengan SLO genset bila
terdapat penggunaan genset
- SLO diupload bersama dengan laporan
pemeriksaan kelaikan fungsi
- tambahkan dengan rekomendasi kebakaran
dari BPBD
- tambahkan piagam fire-drill dari BPBD untuk
resiko kebakaran sedang hingga tinggi
(ditentukan setelah proses konsultasi)
- surat pernyataan bahwa bangunan eksisting
telah sesuai dengan dokumen IMB/KRK
- Hanya untuk bangunan gedung kepentingan
umum
- Penyusunan laporan pemeriksaan berkala
Bangunan Gedung yang dilakukan oleh
Pengkaji Teknis merupakan kumpulan dari
seluruh daftar simak pemeriksaan kondisi
komponen, subkomponen, perlengkapan,
dan latau peralatan Bangunan Gedung (PP
16 Tahun 2021 Pasal 231)
2 Laporan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung
- manual operasi mesin, alat angkut, lift
- izin mesin dan alat produksi lain
- izin alat angkut
- izin forklift
- izin listrik dari DISNAKER
- izin penangkal petir
- izin pengolah limbah B3 dari DLH
- standar teknis penyimpanan limbah B3 dari
DLH
- untuk komponen bangunan yang tampak.
Untuk komponen bangunan yang tidak
tampak diwakili dengan pemeriksaan non
destruktif
- As built drawing :
a. Siteplan
b. Denah
c. Tampak
d. Potongan
e. pondasi
f. sloof
g. kolom
gambar bangunan gedung terbangun (as built
3 h. balok
drawing)
i. Plat beton, ramp, plat lantai (jika ada)
j. atap
k. Detail pondasi
l. Detail kolom dan balok
m. Detail Plat beton, ramp, plat lantai (jika
ada)
n. Detail tangga/ramp
o. Sirkulasi manusia
p. Sirkulasi kendaraan
q. Jalur evakuasi dan titik kumpul
r. Denah perletakan proteksi kebakaran
s. Denah coverage penangkal petir

5
1 2 3
- Perhitungan teknis menggunakan software
SAP
- dalam hal bangunan gedung lebih dari 1
Perhitungan Teknis dan Dokumen Rencana Teknis
4 lantai maka dilengkapi gambar rencana
saat pembangunan gedung
tangga dan gambar rencana plat lantai.
- Gambar dinding geser (bila ada)
- Gambar basemen (bila ada)

5 Gambar Detail Struktur terbangun Apabila masih tersedia

- Penyedia jasa Pengkaji Teknis harus memiliki

hubungan kerja dengan pemilik atau
Pengguna berdasarkan kontrak kerja
konstruksi. (PP 16 Tahun 2021 Pasal 204)
6 Data Tenaga Ahli Pengkaji Teknis bersertifikat - SBU AR103/ KBLI 71101 dengan
SKA/ SKK Kelas 8 (arsitektur, struktur,
mekanikal, elektrikal, lansekap)
SKA/ SKK Kelas 7 untuk Luas Bangunan <500
m2 (arsitektur, struktur, mekanikal,
elektrikal, lansekap)

Mojokerto, 02 Januari 2023

Mengetahui,

ttd.

Sekretariat TPA, TPT, dan Penilik