ULTRA PRINT FORMULIR Page : 1
REKRUTMEN DAN SELEKSI
FORMULIR PERMOHONAN KERJA
PETUNJUK PENGISIAN
1 Isi dengan selengkap-lengkapnya
2 Tulis secara jelas dengan menggunakan huruf cetak
3 Untuk Jawaban yang tersedia, silanglah jawaban pilihan anda
4 Manfaatkan lembar tambahan jika tempat yang tersedia tidak memadai
I BIODATA
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg
3. Tempat/ Tgl Lahir :
4. Kewarganegaraan : Agama
5. Status Belum menikah Kawin Janda / Duda Cerai
6. Alamat Rumah : Jalan
Kota Kode Pos
Propinsi
No. Telp. Email :
HP : Gol. Darah : A/B/O/AB
7. Saat ini anda tinggal di : Rumah milik sendiri Rumah keluarga
Indekost dengan alamat :
RT/RW : Kelurahan :
Kota : Kode Pos :
8 No. Telefon dimana anda bisa dihubungi dengan cepat
II JABATAN
1. Jabatan yang Dilamar
2. Gaji yang Diinginkan
3. Tanggal Siap Kerja
III PEKERJAAN TERAKHIR
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Jalan
Kota Kode Pos :
No. Telp. Email :
HP :
3. Jabatan Terakhir
4. Nama Atasan Langsung Jabatan :
5. Tanggal berhenti Alasan :
6. Gaji Tunjangan2 :
7. Gaji Pokok, Tunjangan, dll
IV Kursus dan seminar yang pernah diikuti
No. Nama Penyelenggara Kota Tahun
1
2
3
4
ULTRA PRINT FORMULIR Page : 2
REKRUTMENT DAN SELEKSI
V Kemampuan Bahasa Asing
No. Bahasa Lisan Tertulis
Aktif Pasif Aktif Pasif
1
2
3
4
VI Pendidikan yang pernah/ sedang ditempuh (dari sekolah Dasar)
No. Pendidikan Nama Sekolah Kota Tahun Lulus
1 Sekolah Dasar
2 SLTP
3 SMU/SMK Jurusan :
4 Akademi Jurusan :
5 Universitas Jurusan :
6 Pasca Sarjana Jurusan :
VIIKeanggotaan dalam organisasi (Profesional/ Masyarakat/ Lain-lain)
No. Nama Jabatan Tahun
1
2
3
4
VIII. Kemampuan Khusus
No.
1
2
3
4
IX Susunan Keluarga
No. Hubungan Keluarga Nama Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan/ Jabatan
1 Suami/ Istri Menikah Tgl.:
2 Anak 1
3 Anak 2
4 Anak 3
5 Anak 4
No. Hubungan Keluarga Nama Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan/ Jabatan
1 Ayah
2 Ibu
3 Kakak/ Adik
4
5
6
7
8
ULTRA PRINT FORMULIR Page : 3
REKRUTMEN DAN SELEKSI
X. Skripsi/ Karya Tulis
No. Judul Tujuan
XI. Hobby/ Kegemaran
No.
1
2
XII Gambarkan Struktur organisasi diperusahaan anda yang terakhir dan beri tanda dimana anda berada dalam
struktur tersebut
XIII Uraikan tugas dan tanggung jawab anda diperusahaan terakhir dimana anda bekerja
ULTRA PRINT FORMULIR Page : 4
REKRUTMEN DAN SELEKSI
XIV PERTANYAAN
No. Perihal Ya Tidak Keterangan
1 Selain diperusahaan ini, apakah anda melamar juga diperusahaan lain ?
Sebagai apa ?
2 Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/ part time?
dimana dan sebagai apa ?
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan dimana anda bekerja
sekarang ?
4 Bila anda belum menikah, apakah ada rencana untuk menikah dalam waktu
dekat ini, kapan ?
5 Apakah anda pernah menderita sakit yang memerlukan perawatan khusus ?
6 Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit dalam 2 tahun terakhir ini ?
Karena apa dan berapa lama ?
7 Apakah anda berurusan dengan pihak berwajib karena tindak kejahatan ?
8 Bila diperlukan, apakah anda bersedia bekerja lembur ?
9 Apakah anda memiliki kendaraan pribadi ?
Kendaraan apa ?
10 Apakah anda menggunakan kendaraan umum ke tempat kerja? Jika ya, berapa
kali anda harus menukar kendaraan untuk mencapai kantor ini ?
berapa biayanya ?
11 Macam pekerjaan apa yang sesuai dengan cita-cita dan harapan anda ?
12 Macam pekerjaan apa yang anda kurang sukai ?
13 Apa yang anda harapkan dari perusahaan ini ?
14 Jabatan apa yang anda harapkan setelah bekerja selama 3 tahun di
perusahaan ini ?
15 Apakah anda merokok ? 1 hari berapa banyak ?
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas adalah jujur dan benar. Apabila ternyata dikemudian hari informasi
tersebut tidak benar, maka Perusahaan berhak untuk memberhentikan saya dengan tanpa syarat/ mengganti kerugian apapun.
( )