PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …...............
Alamat. …..............................................
KEGIATAN MBS MALARIA TAHUN 2021
KABUPATEN : Sarmi
PUSKESMAS :
KAMPUNG :
Hasil Pemeriksaan RDT
Jumlah KK dalam Jumlah jiwa dalam Positif (jenis Parasit)
No Nama Kepala Keluarga Nama Orang di Periksa ttd KK
Rumah rumha Negatif
Pf PV MIX
Jumlah
Petugas MBS Malaria : …………………,………………………………… 2021
Nama Petugas Tanda tangan Jabatan
1. …...................... Pj Malaria Puskesmas Kepala Kampung…......
2. …...................... Kader Malaria
3. …...................... dokter Puskesmas
4. …...................... Petugas Puskesmas ________________________
PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …...............
Alamat. …......................
LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PENDERITA MALARIA
KEGIATAN MBS MALARIA
NAMA PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
TAHUN
Hasil Pemeriksaan RDT Positif Malaria per Umur
No Kampung 1-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-64 Tahun >64 Tahun
Positif Negatif Total
L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TOTAL
ARMI
.
.
PENDERITA MALARIA
A
Jenis Parasit Pengobatan
>64 Tahun Total Keterangan
Pf Pv Mix Standar Non Standar
P L P
17 18 19 20 21 22 23 24 25
______, ____, ___________ ,2021
Dibuat oleh, Diketahui oleh,
______________________ ________________
PJ Malaria Puskesmas Kepala Puskesmas