HASIL BIMBINGAN AKREDITASI OLEH LAM-KPRS

TANGGAL : 8 - 10 & 19 NOVEMBER 2022

POKJA : PP
NO BELUM
STANDAR PP ELEMEN PENILAIAN SESUAI REKOMENDASI
URUT SESUAI
PP.1 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang X
Semua pasien yang dirawat pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
di rumah sakit diidentifikasi keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
kebutuhan perawatan rawat jalan.
kesehatannya melalui suatu b Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian X
proses pengkajian yang telah awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan.
ditetapkan oleh rumah sakit. c Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk X
melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
d Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi X
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal
PP.1.1 a Pengkajian awal medis dan x
Kebutuhan medis dan keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan
keperawatan pasien dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
diidentifikasi berdasarkan masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan
pengkajian awal. sesuai dengan kondisi pasien.
b Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis X
medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan X
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik
d Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, x
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medis.
 NO BELUM
STANDAR PP ELEMEN PENILAIAN SESUAI REKOMENDASI
URUT SESUAI
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk x
rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian
f Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di x lakukan verifikasi pada semua hasil pengkajian
luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada yang dikerjakan diluar RS, saat masuk rawat inap
saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
rawat jalan.
PP.1.2 a Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional X
Pasien dilakukan skrining yang dikembangkan bersama staf yang kompeten
risiko nutrisi, skrining nyeri, dan berwenang.
kebutuhan fungsional b Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian X
termasuk risiko jatuh dan dari pengkajian awal.
kebutuhan khusus lainnya c Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan x tetapkan waktu pelaksanaan pengkajian gizi kapan
pengkajian gizi. akan dilaksanakan
d Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional X
termasuk risiko jatuh.
PP.1.3 a Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus x
Rumah sakit melakukan yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) -
pengkajian awal yang telah m) pada maksud dan tujuan.
dimodifikasi untuk populasi b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian x
khusus yang dirawat di tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai
rumah sakit. ketentuan rumah sakit.
PP.2 a Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh x
Rumah sakit melakukan DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
pengkajian ulang bagi semua rencana asuhan lanjutan.
pasien dengan interval waktu b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis x
yang ditentukan untuk dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
kemudian dibuat rencana akhir minggu/libur untuk pasien akut.
asuhan lanjutan. c Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh x
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien.
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya x lakukan pengkajian ulang PPA lainnya dilaksanakan
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah s3suaidengan interval sesuai regulasi yang akan
sakit. ditetapkan rumah sakit.
 NO BELUM
STANDAR PP ELEMEN PENILAIAN SESUAI REKOMENDASI
URUT SESUAI
PP.3 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang x
Pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk memenuhi b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari x
kebutuhan pasien sesuai seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
PP. 3.1 a Direktur rumah sakit menetapkan penanggung x
Rumah sakit menetapkan jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
bahwa seorang yang sesuai ketentuan perundang-undangan.
kompeten dan berwenang, b Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab x buktikan tanggung jawab pimpinan laboratorium
bertanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada dengan adanya jadwal pertemuan pembahasan
mengelola pelayanan maksud dan tujuan. permasalahan di lab
PP. 3.2 a Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah x
Staf laboratorium memenuhi persyaratan kredensial.
mempunyai pendidikan, b Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan x harus memenuhi persyaratan kredensial (SPK dan
pelatihan, kualifikasi dan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of- RKK ) seluruh staf laboratorium yang
pengalaman yang care testing (POCT), memenuhi persyaratan melaksanakan pemeriksaan
dipersyaratkan untuk kredensial.
PP. 3.3 a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka x
Rumah Sakit menetapkan waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
kerangka waktu regular dan cito.
penyelesaian pemeriksaan b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu x lakukan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
regular dan pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium. laboratorium.
segera (cito). c Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu x lakukan monitoring dan evaluasi terhadap waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan x lakukan monitoting dan evaluasi terhadap
laboratorium rujukan. pelayanan laboratorium rujukan
PP. 3.4 a Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia x semua reagensia esensial beri label
Rumah sakit memiliki esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi
prosedur pengelolaan semua sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
reagensia esensial dan di kemasannya
evaluasi secara berkala b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua x
pelaksaksanaannya. reagen.
PP. 3.5 a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - x siapkan gambar yg menyatakan bahwa pembuangan
Rumah sakit memiliki d) pada maksud dan tujuan. spesimen masuk ke IPAL
prosedur untuk cara b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap x lakukan monitoting dan evaluasi terhadap
pengambilan, pengumpulan, pengelolaan spesimen. pengelolaan spesimen.
 NO BELUM
STANDAR PP ELEMEN PENILAIAN SESUAI REKOMENDASI
URUT SESUAI
PP. 3.6 a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang x
Rumah sakit menetapkan nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
nilai normal dan rentang laboratorium klinis.
nilai untuk interpretasi dan b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi x
pelaporan hasil laboratorium dengan rentang nilai normal.
PP. 3.7 a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah x
Rumah sakit melaksanakan melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
prosedur kendali mutu rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
pelayanan laboratorium, di tujuan.
evaluasi dan dicatat sebagai b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah x lakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara
dokumen. melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) rutin setahun /kali kepada institusi yang berwenang
secara rutin.
PP. 3.8 a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat x lengkapi laboratorium dengan sertifikat akreditasi
Rumah sakit bekerjasama akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku. laboratorium rujukan yang masih berlaku.
dengan laboratorium b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi x lakukan pemantauan dan evaluasi PKS sesuai
rujukan yang terakreditasi. kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan dengan kesepakatan kedua belah pihak.
kesepakatan kedua belah pihak.
PP. 3.9 a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang x buat regulasi untuk pelayanan darah sesuai dengan
Rumah Sakit menetapkan penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit. peraturan perundang-undangan yang berlaku
regulasi tentang b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah x tentukan seorang staf yang kompeten untuk
penyelenggara pelayanan tanggung jawab seorang staf yang kompeten. bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan
darah dan menjamin pelayanan darah
pelayanan yang diberikan c Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan x lakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap
sesuai peraturan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
perundang-undangan dan darah di rumah sakit.
standar pelayanan. d Rumah sakit menerapkan proses persetujuan x
tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk
darah.
PP. 4 a Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan x
Pelayanan radiologi klinik regulasi pelayanan radiologi klinik.
menetapkan regulasi b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, x
pelayanan radiologi klinis di 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit. pasien.
PP. 4.1 a Direktur menetapkankan penanggung jawab x
Rumah Sakit menetapkan radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai
seorang yang kompeten dan ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
PP. 4.1
Rumah Sakit menetapkan NO BELUM
STANDAR PP ELEMEN PENILAIAN SESUAI REKOMENDASI
seorang yang kompeten dan URUT SESUAI
berwenang, bertanggung b Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi x buktikan tanggung jawab pimpinan radiologi
jawab mengelola pelayanan klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik dengan adanya jadwal pertemuan terjdwal yang
RIR. sesuai poin a) – membahas permasalahan di radiologo
PP. 4.2 Semua staf radiologi a Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi x
klinik mempunyai telah memenuhi persyaratan kredensial
pendidikan, pelatihan, b Staf radiologi klinik dan staf lain yang x
kualifikasi dan pengalaman melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
mengerjakan pemeriksaan. memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 4.3 Rumah sakit a Rumahsakitmenetapkankerangkawaktu x
menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
penyelesaian pemeriksaan b Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu x
radiologi klinik regular dan penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
cito. c Dilakukanpencatatandanevaluasiwaktu x
penyelesaian pemeriksaan cito.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan x lakukan pencatatan dan evaluasi pelayanan
radiologi rujukan. radiologi rujukan.
PP. 4.4 a Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan x lakukan pengelolaan logistik film x-ray, reagens,
Film X-ray dan bahan logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
lainnya tersedia secara termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. kekosongan.
teratur. b Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta x beri label film x-ray
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.
PP. 4.5 a Terdapatbuktibahwaunitradiologikliniktelah x
Rumah sakit menetapkan melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
program kendali mutu, b Terdapatbuktibahwaunitradiologiklinik x lakukan PME beserta buktinya
dilaksanakan, divalidasi dan melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
58 Jumlah: 36 22