Pengajuan Pensiun Janda / Duda, dari Penerima Pensiun

Pegawai Negeri Sipil/Pejabat Negara/TNI/Polri /Penerima

Tunjangan

• Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP)

• Surat Keputusan pensiun Janda/ duda
• Lembar asli SKPP dari PEMDA (untuk PNS DO meninggal aktif)*
• Formulir Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri (SPTB) yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa
• Fotokopi identitas diri (KTP) pemohon
• Fotokopi buku rekening pemohon
• Asli Surat Keterangan Sekolah (SKS) bagi yang memiliki anak berusia 21 s/d 25 tahun
(opsional)
Catatan :
*) Bagi PNS Pusat tidak perlu melampirkan SKPP (melalui E-SKPP KPPN setempat)
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN (FPP)

A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten No. KTP
Nomor HP/WhatsApp (wajib)

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS :

BANK :

No. Rekening

KHUSUS UNTUK PENSIUN :

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) :
NIP (Suami/istri) : :
NPWP :
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada [Link] (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor : ................................................................ di PT. BANK/[Link] ............................. ….Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada [Link] (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua
kerugian kepada negara / [Link] (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

...................................................................20
PEMOHON

( .................................................................. )
*) Coret Yang Tidak Perlu Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kirI
 SPTB
Surat Pengesahan Tanda Bukt i Diri
( Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….. Nopen : ……………………………….
Penerima pensiun janda/duda dari almarhum / almarhumah : …………………………………………………..
[Link] : ……………………………………………….. Tgl SKEP : ……………………………… Pensiun Pokok Rp ………………..
[Link] : ……………………………………………….. No HP : ………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Kantor bayar / Bank : ………………………………………………………………
DENGAN INI SAYA BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :
a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini
b. Menikah lagi : ya / tidak *)
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun : ……………………………….. Nip/Nopen : ………………………….
d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara : ya / tidak *)
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan sebagai berikut :
No. Nama [Link] Tgl Lahir Keterangan
1
2
3

1. Saksi I : ………………………………………………….. …………….., ……………………….20 …

yang menerangkan
tanda tangan atau cap tiga jari
Pas photo
penerima tengah tangan kiri
2. Saksi II : ………………………………………………….. pensiun

Diisi oleh Pamong Praja : ( ………………………………………… )

Camat / Lurah / Kepala Desa :
1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat Keputusan
tersebut diatas dan pada hari masih hidup .
2. Keterangan - keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai bukti yang sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : …………………………………….
Lurah / Kepala desa **)
* Coret yang tidak perlu Untuk Petugas
** Diisi oleh Lurah / Kepala Desa
tidak boleh atas nama
Perbaiki data yang tidak sesuai ( ………………………………………… )
NIP.