LAPOARAN KINERJA
PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota*) : ………………………………………
Kecamatan : ……………………………………..
Kelurahan/Desa : ……………………………………..
TPS : ……………………(untuk KPPS)
BULAN ……………………………………………….TAHUN …………………………………….
PELAKSANAAN KEGIATAN
WAKTU TEMPAT PEMANGKU HASIL YANG
NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN DIDAPAT DOKUMENTASI/FOTO
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER DALAM KEGIATAN
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;
PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN
NO URAIAN PERUNTUKAN ANGGARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAL DOKUMENTASI/FOTO
1
2
3
PPK/PPS/KPPS
…………………………………………………..,
Tanggal ………………………………………..
NAMA Jabatan Tanda Tangan
1. (NAMA) Ketua ……………………………………….
2. (NAMA) Anggota ……………………………………….
3. (NAMA) Anggota ……………………………………….
4. (NAMA) Anggota ……………………………………….
5. dst; ……………………………………….