PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 156478 AEK GAMBIR
KECAMATAN LUMUT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(HERMISYA, [Link])
Nomor : 421.2 / 104 / SD / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : HERMISYA, [Link]
NIP : 197810222005021002
Gol/Ruang : III/C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 156478 Aek Gambir
Dengan ini Saya menyatakan bahwa:
1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan Tenaga Non-
ASN yang pada saat ini masih bekerja di SD Negeri 156478 Aek Gambir sampai kegiatan Pendataan
Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/[Link].01.00/2022
tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian:
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) - Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 4 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 4 Orang
2. Bertanggungjawab secara Administrasi dan Hukum terhadap Pengisian Data di dalam Sistem Pendataan
Tenaga Non-ASN dan Penggunaan data Honorer Eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang
disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Aek Gambir, 24 Oktober 2022
Kepala Sekolah
Meterai Rp
10.000
HERMSIYA, [Link]
NIP. 197810222005021002
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2 / 104 / SD / 2022
Tanggal : 24 Oktober 2022
DAFTAR NAMA TENAGA NON-ASN DI SD NEGERI 156478 AEK GAMBIR
Tenaga Honorer K-II
Nama Lengkap Nama Kab/Kota Jenis
No NIK Nomor Peserta Tanggal Lahir Unit Kerja Pendidikan Terakhir yang
(Tanpa Gelar) Tempat Lahir Kelamin Jabatan
Eks TH K-II* (dd-mm-yyyy) dimiliki
(P/L)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
-
- - - - - - - - -
-
Tenaga Non-ASN
Nama Lengkap Nama Kab/Kota Jenis
No NIK Tanggal Lahir Unit Kerja Pendidikan Terakhir yang
(Tanpa Gelar) Tempat Lahir Kelamin Jabatan
(dd-mm-yyyy) Dimiliki
(P/L)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TAPANULI SD NEGERI 156478 S-1 Pendidikan Bahasa dan
1 1201192009840001 ERMAN RANGKUTI 20-09-1984 L GURU KELAS
TENGAH AEK GAMBIR Sastra Indonesia
HARYSON TUA TAPANULI SD NEGERI 156478 GURU BIDANG S-1 Pendidikan Bahasa dan
2 1201040408850001 04-08-1985 L
SIMATUPANG TENGAH AEK GAMBIR STUDI Sastra Indonesia
MARIA SIHOL TAPANULI SD NEGERI 156478
3 1201045307860002 13-07-1986 P GURU KELAS S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
MARITO SITUMEANG TENGAH AEK GAMBIR
RENNI DESIANA TAPANULI SD NEGERI 156478 S-1 Pendidikan Bahasa dan
4 1218175009920002 09-10-1992 P GURU KELAS
SIHOTANG TENGAH AEK GAMBIR Sastra Indonesia