INFORMED CONSENT RUJUKAN
No. Dokumen : SOP/UKP/005/2023
SOP No. Revisi : 00
Tanggal terbit : 20 Maret 2023
Halaman : 1/3
UPTD. PUSKESMAS dr. Ni Nym. K. Kusumayani
NIP. 19770103 200604 2
KUTA II 004
Informed consent rujukan adalah persetujuan/penolakan yang diberikan
1. Pengertian oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai rujukan lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan Informed
2. Tujuan
consent rujukan.
Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II No. 62 Tahun 2023
3. Kebijakan
tentang Layanan Klinis
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
kesehatan Masyarakat
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang
4. Referensi
Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
1. Persiapan alat & bahan:
5. Prosedur / a. Alat tulis
langkah-langkah
b. Form Informed Consent Rujukan
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Paramedis
3. Langkah-langkah:
a. Petugas mengidentifikasi pasien
b. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien, pengertian,
prosedur rujukan dan resiko atas tindakan yang akan dilakukan
c. Petugas memberikan lembar Informed Consent Rujukan kepada
pasien/keluarga untuk dibaca secara teliti
d. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk
menyetujui/menolak prosedur yang akan dilakukan
e. Petugas meminta pasien/keluarga untuk menandatangani
persetujuan / penolakan pada blangko Informed Consent Rujukan
bersama saksi dari keluarga (untuk pasien dibawah usia 18 tahun
Informed Consent ditandatangani oleh orang tua atau keluarga)
f. Petugas menandatangani lembar Informed Consent Rujukan
setelah pasien/keluarga tanda tangan
g. Petugas menyimpan hasil lembar Informed Consent
mengidentifikasi pasien
menjelaskan tentang keadaan klinis pasien,
pengertian, prosedur rujukan dan resiko atas
tindakan yang akan dilakukan
memberikan lembar Informed Consent
Rujukan kepada pasien/keluarga untuk
6. Bagan alir dibaca secara teliti
memberikan kesempatan pasien untuk
menyetujui/menolak prosedur yang akan
dilakukan
meminta pasien/keluarga untuk
menandatangani persetujuan / penolakan
pada blangko Informed Consent Rujukan
bersama saksi dari keluarga (untuk pasien
dibawah usia 18 tahun Informed Consent
ditandatangani oleh orang tua atau keluarga)
menandatangani lembar Informed Consent
Rujukan setelah pasien/keluarga tanda
tangan
menyimpan hasil lembar
Informed Consent
7. Hal-hal yang Kelengkapan isi dari Informed Consent dan pemberian informasi sejelas-
perlu diperhatikan jelasnya tentang prosedur rujukan yang akan dilakukan
2/3
8. Unit terkait 1. Semua Unit Layanan
2. Pustu
9. Dokumen terkait
1. Rekam Medis
2. Lembar Informed Consent Rujukan
Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
1. Tujuan 20 Maret 2023
memberikan Informed
consent rujukan.
Surat Keputusan Kepala
2. Kebijakan UPTD. Puskesmas Kuta II 20 Maret 2023
No. 62 Tahun 2023
tentang Layanan Klinis
1. Peraturan Menteri
10. Rekaman Kesehatan Nomor 43
historis tahun 2019 tentang
Pusat kesehatan
perubahan
Masyarakat
2. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 24
3. Referensi Tahun 2022 Tentang 20 Maret 2023
Rekam Medis
3. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
290 tahun 2008
tentang Persetujuan
Tindakan
Kedokteran.
3/3