KOP SURAT LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Jabatan pada MDT : Kepala Sekolah MDT .………………………………….
Alamat MDT : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Menyatakan Dengan ini menyatakan Loyal terhadap Pancasila, UUD 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia ( NKRI ) serta sanggup mengajarkan
tentang Islam yang rakhmatan lil alamin, serta sanggup mencegah faham
radikalisme.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-
dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya..
………….. , ……………………. 2023
Meterai
Rp. 10.000,-
Dan distempel
( Nama Lengkap )