Scribd
Unggah
8 tayangan1 halaman

Formulir Pulang Pasien APS RSUD Waru

Formulir ini digunakan oleh pasien RSUD Waru Pamekasan untuk meminta pulang lebih awal dari perawatan di rumah sakit. Pasien menyatakan bahwa mereka telah mendapat penjelasan tentang hak untuk menolak pengobatan lanjutan, konsekuensi keputusan, dan tanggung jawab atas keputusan mereka sendiri untuk pulang lebih awal. Formulir ini harus ditandatangani oleh pasien, saksi, dan dokter yang

Diunggah oleh

denuza100791
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
8 tayangan1 halaman

Formulir Pulang Pasien APS RSUD Waru

Formulir ini digunakan oleh pasien RSUD Waru Pamekasan untuk meminta pulang lebih awal dari perawatan di rumah sakit. Pasien menyatakan bahwa mereka telah mendapat penjelasan tentang hak untuk menolak pengobatan lanjutan, konsekuensi keputusan, dan tanggung jawab atas keputusan mereka sendiri untuk pulang lebih awal. Formulir ini harus ditandatangani oleh pasien, saksi, dan dokter yang

Diunggah oleh

denuza100791
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telp. (0324) 510501. IGD (0324) 510567
Email : [Link]@[Link]

FORMULIR PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama Pasien / Keluarga :


- Tanggal lahir :
- No. register :
- Ruangan :
- Alamat :
- No. Hp :

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan


(keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.

Saya telah mendapatkan penjelasan tentang :


- Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
- Tentang konsekuensi dari keputusan saya
- Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut

Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit atau siapapun juga akibat dari
keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Petugas rumah sakit Pasien / keluarga Saksi

(…………………………..) (…………………………..) (……………………………)

Mengetahui
Dokter yang merawat

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai