PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA, DOKTER PRAKTIK MANDIRI SWASTA DENGAN LABORATORIUM KLINIK PRATAMA SANTA MONIKA TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM NOMOR : 03/ PRK / VII-14 /2023 Pada hari ini Jumat, empat belas bulan Juli dan tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat JL Langsat Tanjung Selor yang bertanda tangan dibawah ini: Nama + dr. Dita Violita Jabatan +: Dokter Praktik Mandiri Alamat + JL Langsat No.21,RT .033, RW 012, Tanjung Selor Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : Laboratorium Klinik Pratama Santa Monika Alamat : JI. Manggis III, RW 005/ RT 02, Tanjung Selor, Bulungan yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas Laboratorium Klinik Pratama Santa Monika, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA?”. Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan : a Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan kesehatan; b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu bidang pelayanan yang bergerak dibidang pelayanan Laboratorium; ¢. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Klinik Pratama Santa Monika . Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : WZPASAL | MAKSUD DAN TUJUAN PIAK PERTAMA akan meryjuk pasion kepada PIHAK KEDUA, dimana PIHAK KEDUA akan mencrima maksud tersebut dengan molakuanakan pemeriksman Jaboratorium RRTAMA dn berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang sesuai dengan permintaan PHIAK Pi telah disepakati oleh kedua belah pihak, PASAL 2. TATA CARA PELAKSANAAN 1, Bahan pemeriksaan yang diryjuk olch PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berupa bahan yang siap diperiksa (sampel) dan atau balan yang belum siap diperiksa (specimen) 2. Bahan pemeriksaan yang diryjuk oleh PI IAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus memenuhi persyaratan pengitiman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA. 3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain : © Identitas pasien seperti nama, jenis kelamin, umur, ‘+ Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium; © Jenis pemeriksaan; + Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan; + Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (missal : puasa, sedang menjalani therapy/ pengobatan tertentu, dll); * Kondisi bahan (missal: volume, wama, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu penyimpanan, dll). 4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari PIHAK PERTAMA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau PEinformasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini, PIHAK PERTAMA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA secara tertulis. 5. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut, Mari Senin sd Sabtu: Pukul 07.30 sd 21,00 WITA, Hari Minggu /libur: tutup 6 Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan Ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar i pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku, PASAL3 KERAHASIAN MEDIS Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini, ‘wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang ~ undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis. PASAL4 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN 1, PIHAK KEDUA akan menerbitkan hasil pemerikszan dalam bentuk atau tampilan ddan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK KEDUA. 2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan cara dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 2 (dua) bari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal, Para,PASALS PENGULANGAN PEMERIKSAAN 1. Apabila menurut PIHAK PERTAMA terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka PIHAK KEDUA bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan : x » Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan —alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim. Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil. PASAL 6 TARIF PEMERIKSAAN . Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh PIHAK PERTAMA di tempat praktik Dalam hal PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka PIHAK PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tari pemeriksaan (sebagaimana diatur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya, Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta ‘menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan. aaPASALT TATA CARA PEMBAYARAN PIHAK PERTAMA akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil sudah diterima oleh PIHAK PERTAMA. Varga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang telah dirqwk oleh PIHAK PERTAMA, PASAL 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 24 Februari 2025, Apobila para pihak ingin mengakhiri perjanjian Kerjasama ini maka para pibak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhimya masa perjanjian ini. PASAL9 FORCE MAJEURE 1. Kedua belsh pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada posal 1 ( diatas ), PIHAK PERTAMA mengalami Keterlambatan yang disebabkan oleh ‘keadaan force mejeure, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada PIHAK KEDUA selambat ~ lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure tersebut. 2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) datas termasuk tetapi tidak terbatas pada hal ~ hal sebagai berikut peperangan, huruhara, unjuk rasa-massa, FY)perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bum . Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN . Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat, xv Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Tanjung Selor. PASAL 11 LAIN - LAIN Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal — hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.PASAL 12 PENUTUP 1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing - masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, 2 Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Tanjung Selor pada tanggal tersebut diatas. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA— Pimpinan Klinik \\ [Link] Violita dr. Dita Violita ~ SIP: 503/76/SIP Dokter/DPMPTSP-1 Paraf