LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT PADA TN D DENGAN CKS DI INTALASI GAWAT DARURAT
RS UNS SURAKARTA
Disusun Oleh :
Nama : Rintia Aryandani
NIM : 202112077
Tempat Praktik : RS UNS Surakarta
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2023
PENGKAJIAN ICU, ICVCU
EMERGENCY DEPARTEMENT UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
Nama : Tn D KELUHAN UTAMA : PAIN: ✅ Ya □ No TRIAGE Alloanamnesa✅
Umur :65th Luka terbuka pada bagian QUALITY □ Tumpul ✅Tajam □✅ □ □ □ Autoanamnesa □
Tgl Pengkajian : 11 kepala post jatuh dari pohon □ Terbakar
September 2023 dirumah REGION : Kepala
Jam: 10.00 WIB SKALA (0-10): 8 (Berat)
Dx Medis: CKS
TIME : ✅Continuous
□Intermittent
INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara: □Spontan jelas□ Sesak : □Ya ✅No Nadi : ✅Teraba □ Tak Teraba Respon :□ A □V □P ✅U Hipotermia □ Ya ✅No
Vokalisasi tidak jelas Cuping Hidung : □Ya ✅No Irama : ✅Reguler □Irreguler Kesadaran Deformitas □ Ya ✅No
Batuk :□ Efektif □Tidak
Pursed Lip : □Ya ✅No Denyut :✅ Kuat ✅Lemah □CM ✅Somnolen Hematoma □ Ya ✅No
Efektif □ Suction □Delirium □Sopor
Pola Nafas : ✅ Teratur Akral : ✅ Hangat □Dingin Penetrasi □ Ya ✅No
Obstruksi : □Lidah □Soporus □Koma
□Cairan/Muntahan/Darah/ ✅Tidak Warna kulit :□Normal ✅Pucat Pupil : □Isokor □ Laserasi ✅ Ya □No
Sekret □Benda Asing Irama : □ Normal ✅Cepat □Jaundice □Sianosis Anisokor Contusio □ Ya ✅No
□Lain2 ✅ Dalam Edema : ✅< 1 cm □ > 1 cm Reflek Cahaya : +│+ Abrasi □ Ya ✅No
Suara Nafas : □Snoring Retraksi dada : ✅Ya ✅No CRT : ✅< 3 dtk □> 3 dtk GCS : E3 V3 M3 Edema □ Ya ✅No
□Stridor □Gurgling Sianosis :□Ya ✅No Nyeri □Ya ✅No
Artifisial Airway : □OPA Bunyi Nafas DO : Tidak ditemukan masalah DO : Suhu : 36,6C
□ETT □ Lain2 tambahan :✅Ya ✅No pada sirkulasi pasien Klien mengalami
Penggunaan otot bantu penurunan kesadaran DO : Terdapat luka
DO : Tidak ditemukan Nafas : ✅Ya □No terbuka pada bagian
masalah pada jalan nafas Penggunaan alat bantu temporal
pasien
Nafas : ✅Ya □No
DO :
Terpasang alat bantu nafas
berupa nasal kanul 3 lpm
RR : 23 x/menit HR : 95 x/menit TD : 167/87mmHg
SPO2 : 95% TD : 167/87mmHg
Dx : - Dx : Pola nafas tidak efektif Dx : - Dx : Resiko perfusi Dx : Gangguan integritas
cerebral tidak efektif kulit dan jaringan
SECONDARY SURVEY
SIGN SYMPTOM ALLERGY & PAST ILLNESS LAST MEAL EVENT
MEDICATION
SIGN: Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien Pasien datang diantar
- Keluarga pasien pasien tidak memiliki riwayat mengatakan pasien keluarga ke IGD dengan
-Keluarga pasien mengatakan pasien penyakit sebelumnya terakhir kali makan saat luka terbuka dikepala post
mengatakan pasien tidak memiliki
sempat mengeluh sarapan bersama jatuh dari pohon saat mau
Riwayat alergi keluarga dengan nasi memetik mangga dirumah
nyeri kepala saat pada obat
akan dibawa ke lauk sayur dan gorengan
- Pasien mendapat
IGD infus Nacl 20 tpm
SYMPTOM - Pasien
- Keluarga pasien mendapatkan
mengatakan pasien injeksi
sempat muntah 1× asamtranexamat
- TD : 500mg
167/87/81mmHg - Pasien
mendapatkan
penanganan jahit
pada luka terbuka
di kepala
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER PULM O CARDIOVAKULER ABDOMEN GENETALIA DAN
EKSTERMITAS
I : Bentuk bulat, terdapat I : Pengembangan dada I : Ictus kordis tak nampak, I : Abdomen tampak
luka bagian temporal, tidak kanan kiri sama, tidak tidak terdapat lesi simetris Tidak terpasang kateter
ada pembesaran vena terdapat lesi pada pasien
P : Ictus cordis teraba, tidak A : Bising usus
jugularis
P : Taktil fremitus kanan terdapat benjolan, tidak 16×/menit Tidak terdapat kelemahan
P : Luka terbuka kiri sama, tidak terdapat terdapat jejas, tidak terdapat pada ekstermitas pasien
P : Tympani
jejas nyeri tekan
P : Tidak terdapat nyeri
P : Resonan P : Redup
tekan
A : Vasikuler A : Lup dug
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN EKG LAB DARAH CT SCAN USG
THORAX
Sinus takikardi Darah Rutin Kesan : Epidural Tidak dilakukan
Kesan : Pulmo dan Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan hematoma
cor dalam batas Hemoglobin 10,2 g/dL 10.8-14.9
normal Leukosit 11 10ʌ3/mm3 4.9-11.3
Trombosit 200 10ʌ3/mm3 216-451
Hematokrit 40.2 % 34-45
Eritrosit 4.6 Juta 4.11-5.55
Indeks Eritrosit
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
ʌ
MCV 87.1 µm 3 71.8-92
MCH 27.9 pg 22.6-31
MCHC 32.1 g/dL 30.8-35.2
RDW-CV 12.4 % 11.3-14.60
RDW-SD 45.4 µm ʌ3 34-44.5
Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
GDS 112 g/dL 60-140
Fungsi Ginjal
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Ureum 38 mg/dL <50
Creatinin 1.25 mg/dL 0,6-1.3
Imunologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Rapid Negatif Negatif
Antigen
Terapi obat
- Inf. Nacl 20 tpm : Untuk rehidrasi cairan tubuh pasien
- Inj Asamtranex 500mg: Menghentikan perdarahan
- Inj. Lidokain : Bius lokal untuk penjahitan luka
- Inj Antrain 500mg : Anti nyeri
TTD PERAWAT
RINTIA
ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 11 September DS : Cedera Kepala Resiko perfusi
2023 , /10.00 jaringan serebral
WIB - Keluarga pasien tidak efektif
mengatakan pasien (D.0017)
jatuh dari pohon
terdapat luka terbuka
bagian kepala
DO :
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Hasil CT scan :
Epidural Hematoma
- TTV
TD : 167/87mmHg
HR : 95×/menit
2 11 September DS : Hambatan Pola nafas tidak
2023 , /10.00 upaya nafas efektif (D.0005)
WIB - Keluarga pasien
mengatakan pasien
sempat mengalami
sesak saat dibawa ke
IGD
DO :
- Dipsnea
- Irama nafas cepat tidak
teratur
- Terpasang alat bantu
nafas berupa nasal
kanul 3 lpm
- RR 23×/menit
- SPO2 : 95%
3. 11 September DS : Luka terbuka Gangguan
2023 , /10.00 integritas kulit
WIB - Keluarga pasien dan jaringan
mengatakan pasien (D.129)
post jatuh dari pohon
ditrumah terdapat luka
terbuka pada kepala
DO :
- TTV
TD : 167/87mmHg
HR : 95×/menit
- Luka terbuka
sepanjang ± 3-5cm
- Kedalaman ± 2 cm
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif (D.0017) d.d Cedera kepala
2. Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d Hambatan upaya nafas
3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b.d Peningkatan tekanan darah
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional TTD
DX Hasil
1 11-9-2023 1 (L.02014 Perfusi (I.06194) Observasi :
/10.00 Serebral Manajemen
WIB 1. Identifikasi asupan
Meningkat) Peningkatan
penyebab tekanan
intrakranial) Rintia
Setelah dilakukan intrakranial membantu
tindakan Observasi : mengetahui penyebab
keperawatan selama dan terapeutik yang
1. Identifikasi
3x24jam maka penyebab sesuai
perfusi serebral peningkatan 2. Identifikasi tanda
meningkat dengan tekanan gejala menentukan
kriteria hasil : intrakranial asuhan keperawatan
yang sesuai
1. Sakit kepala 2. Monitor tanda
menurun gejala Terapeutik :
peningkatan
2. Tingkat kesadaran 1. lingkungan yang
tekanan
meningkat tenang dapat membuat
intrakranial
rileks
3. Tekanan Terapeutik :
intrakranial menurun 2. Posisi semifowler
1. Sediakan menghindari terjadinya
lingkungan yang sesak karena terjadi
tenang tekanan intrakranial
yang mebuat dada
2. Berikan posisi
nyeri
semifowler
3. Mengurangi resiko
3. hindari
terjadinya kejang pada
manuver valsava
pasien
Edukasi :
Edukasi :
1. Anjurkan
1. Anjurkan pasien
pasien mematuhi
mematuhi diet yang
diet yang
diprogramkan seperti
diprogramkan
diit rendah garam
Kolaborasi : sebagai teknik nin
farmakologi hipertensi
1. Kolaborasi
pemberian Kolaborasi :
manitol sesuai
1. Kolaborasi dengan
advise dokter
pemberian manitol
untuk mengurangi
tekanan intrakranial
2. 11-9-2023 2 (L.01004 Pola nafas (I.01014 Observasi :
/10.00 membaik) Setelah Pemantauan - Untuk mengetahui
WIB dilakukan intervensi respirasi) terapeutik yang
keperawatan sesuai Rintia
2×24jam diharapkan Observasi Terperutik :
pola nafas membaik 1. Monitor pola - Posisi semifoler
dengan kriteria nafas (frekuensi, dan pemberian
kedalaman, usaha oksigen guna
hasil : meringankan
nafas)
- Dipsnea gejala sesak nafas
menurun 2. Monitor pola yang dialami klien
- Frekuensi nafas Edukasi :
nafas - Informasi hasil
3. Monitor saturasi
membaik pemantauan sebagai
oksigen
- Penggunaan data perkembangan
Teraupetik
otot bantu kondisi klien kepada
nafas 1. Posisikan semi keluarga
menurun fowler
Kolaborasi :
2. Berika oksigen - Bronchodilator
farmakologi untuk
Edukasi : sesak nafas
1. Informasikan
hasil pemantauan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
3 11-9-2023 3 (L.14125 I.14564 Observasi :
/10.00 integritas kulit Perawatan
WIB Luka) 1. Monitor Rintia
dan jaringan
karakteristik luka
meningkat). akan membantu
Observasi :
Setelah dilakukan dalam menentukan
1. Monitor tidakan selanjutnya
tindakan karakteristik
keperawatan 2. Monitor tanda
luka (drainase, infeksi agar tidak
selama 3x24jam warna, ukuran, menghambat proses
maka integritas bau) penyembuhan luka
kulit/jaringan 2. Monitor Nursing Terapeutik
meningkat dengan tanda-tanda :
kriteria hasil : infeksi
1. Lakukan
1. Kerusakan Nursing perawatan luka guna
jaringan menurun Terapeutik : mencegah timbulnya
infeksi
2. Kerusakan 1. Lepaskan
Edukasi :
lapisan kulit balutan dan
menurun plester secara [Link]
pelahan pengetahuan tanda
dan gejala infeksi
2. Bersihkan 2. Perawatan luka
dengan cairan secara mandiri dapat
Nacl atau mempercepat
pembersih penyembuhan luka
nontoksik,
sesuai Kolaborasi :
kebutuhan 1. Pemberian
3. Keringkan antibiotic untuk
mencegah infeksi
luka
pada luka
4. Aff heacting
selang seling
5. Push luka bila
ada eksudat
kemudian
bersihkan
dengan kasa
steril
6. Berikan
supratul atau
salep luka jika
perlu
7. Pasang
balutan sesuai
luka
8. Pertahankan
teknik bersih
dan steril
Edukasi :
1. Jelaskan
tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan
prosedur
perawatan luka
mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
antibiotic sesuai
advise dokter
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No Implementasi Respon TTD
DX
1. 11-9-2023 1 - Monitor peningkatan S :
/10.15 WIB tekanan intrakranial - Pasien masih dapat
mengerang kesakitan
O: Rintia
- Pasien masih dapat
merespon
- Terdapat luka terbuka di
kepala bagian temporal
2. 11-9-2023 2 - Memonitor respirasi dan S :
/10.15 WIB saturasi - Pasien hanya mengerang
kesakitan Rintia
O:
- Pola nafas pasien
meningkat.
- Terdapat pernafasan cuping
hidung
- RR : 23 x/mnt
- SPO2 95%
- Terpasang nasal canul 3 lpm
3. 11-9-2023 3 - Membantu perawat S:
/10.45 WIB melakukan heacting luka - Pasien mengerang
kesakitan
O: Rintia
- Pasien telah diberikan
bius berupa lidokain
- Pasien dilakukan
heacting sebanyak 6
jahitan
4 11-9-2023 1 - Membersihkan sisa darah S:-
/11.00 WIB yang terdapat pada luka O:
setelah selesai ditahit dan - Luka pasien telah
memberikan inj astranex dibersihkan dari sisa Rintia
500mg darah yang menempel
- Injeksi astranex telah
diberikan
- Keadaan pasien
menurun
- Kesadaran pasien
mengalami penurunan
4 11-9-2023 1 - Monitor peningkatan S:-
/11.10 WIB tekanan intrakranial O:
- Pasien tidak merespon
- Kesadaran pasien Rintia
semakin menurun
- Hasil CT scan
Epidural Hematoma
- Terdapat darah yang
keluar dari bagian
hidung
EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Respon TTD
1 11-9-2023 Resiko perfusi S:
/11.30 WIB jaringan serebral - Kesadaran pasien menurun
tidak efektif O:
(D.0017) d.d Rintia
- Pasien mulai mengalami penurunan
Cedera kepala kesadaran
- Kondisi pasien mengalami
penurunan
- Terdapat perdarahan keluar dari
hidung
A:
- Resiko perfusi jaringan serebral
tidak efektif belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi pasien pindah
ICU pukul 11.30
2. 11-9-2023 Pola nafas tidak S:
/11.30 WIB efektif (D.0005) - Kesadaran pasien menurun
b.d Hambatan O: Rintia
upaya nafas - Pasien mulai mengalami
penurunan kesadaran
- Pola nafas pasien meningkat
- Kondisi pasien mengalami
penurunan
A:
- Pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi pasien
pindah ICU pukul 11.30
3. 11-9-2023 Gangguan S:
/11.30 WIB integritas kulit - Kesadaran pasien menurun
dan jaringan O :
(D.0129) b.d Rintia
Luka terbuka - Pasien mulai mengalami penurunan
kesadaran
- Kondisi pasien mengalami
penurunan
- Luka pasien telah diberikan
penanganan
A:
- Gangguan integritas kulit dan
jaringan belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi pasien pindah
ICU pukul 11.30