Jl.

PATIMURA KUALA PEMBUANG I

KECAMATAN SERUYAN HILIR - KABUPATEN SERUYAN

SURAT PERNYATAAN

Kuala Pembuang, 05 Desember 2022

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Pernyataan Selesai Pekerjaan

Sehubungan dengan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 640 / 035 / SPMK-CK - BL / DPUPR /IX/ 2022 , yang ditanda tangani
pada tanggal 13 September 2022 antara Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan dengan CV. CIPTA
KAMSHAK

Setelah kami adakan pengecekan bersama – sama antara Penyedia Jasa, Pengawas Lapangan dan Pengawas Teknis dan PPK / PPTK dari
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan, maka dengan ini kami menyatakan bahwa :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota

- Sub Kegiatan : Pembangunan dan Pengembangan Infrastruktur Kawasan Permukiman di Kawasan

Strategis daerah Kabupaten/Kota

- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Tahun Anggaran : 2022
- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK
- Harga Borongan : Rp 149,600,000.00
#VALUE!

Pekerjaan tersebut sudah selesai, pekerjaan sesuai dengan surat perjanjian ( Kontrak ) yang telah ditanda tangani ( Progres
100 % ). Dan jika terjadi permasalahan dikemudian hari kami siap bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Kuala Pembuang pada tanggal tersebut diatas, dalam
rangkap 6 ( enam ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh :
Konsultan Pengawas
0

0
Direktur
 INPUT DATA KAMU DISINI
NO URAIAN

1 PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA

2 KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA DI DAE
3 SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN
4 PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. DANAU SEMBULUH
5 LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN
6 Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan
7 Alamat : Jl. Akhmad Yani ( Komp. Perkantoran ) No. 06 Kuala Pembuang
8 Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya
9 Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabup
10 Sub Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan
11 Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh
12 Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan
13 Tahun Anggaran : 2022
14 Dep/ Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan
15 Kuala Pembuang

NO URAIAN

1 Dokumen pelaksanaan :
Nomor : [Link].[Link].03.01.02.0001
Tanggal : 30 Desember 2021
Harga Borongan : 149,600,000.00 ( Seratus Empat Puluh S

Waktu Pelaksanaan 90 (Sembilan Puluh) 13 September 2022 s/d

Waktu Pemeliharaan 180 (seratus delapan puluh) : 07 Desember 2022 s/d 0
Addendum Kontrak 640 / 035 / SPK - CK - BL / DPUPR / IX / 2022

2 SPMK
Nomor : 640 / 035 / SPMK-CK - BL / DPUPR /IX/ 2022
Tanggal : 13 September 2022
Bobot kemajuan Fisik : 100% (Seratus Persen)

3 Perjanjian Kontrak
Nomor : 640/035/KONTRAK-CK-BL/DPUPR/IX/2022
Tanggal : 13 September 2022

4 BASTL
 Nomor : 640 / 027 / BASTL - CK - BL / DPUPR / IX / 2022
Tanggal : 13 September 2022

5 Permohonan Pemeriksaan 05 Desember 2022

:
Nama Perusahaan CV. CIPTA KAMSHAK
Nomor : 26 / CV. CK / XII / 2022

6 Berita Acara pemeriksaan 06 Desember 2022 Berita Acara Pencairan

Nomor : 640 / / BA -CK - BL / XII / 2022
Hari : Selasa
Tanggal : Enam
Bulan : Desember
Tahun : Dua Ribu Dua Puluh Dua
Bobot Pencairan : 95%
Uang Muka : 30%

NO URAIAN

1 Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM
NIP. 19760321 200604 1 010

2 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Nama : WAHYUDI HAKIM, ST

Nip. 19761106 201001 1 006

Koordinator Lapangan
Nama : MIFTAHUL HUDA, ST
NIP. 19820615 201503 1 002

3 Pengawas Lapangan
Nama : BUDIANSYAH
NIP. - :

4 Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK

Alamat Perusahaan : Jl. Imam Bonjol Rt. 03 Rw. 01 Kuala Pembuang II Kec. Seruyan Hilir

Direktur : DAVID DZULKARNAIN

 Pelaksana Lapangan :
Notaris : MARGARETTA OKSIANA ARON, SH. [Link]
Nomor : 05
Tanggal : 28 Agustus 2015
Alamat

5 Konsultan Pengawas :
Direktur :
Pengawas Lapangan Consultan :
Site Engineer :

DINAS Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Kabupaten Seruyan
SINI

INGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA

AU SEMBULUH

aten Seruyan
Pembuang

annya Di Daerah Kabupaten/Kota

aten Seruyan

0.6 9/6/2021
0.5 11/5/2021
116

( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ) 34.8

13 September 2022 s/d 11 Desember 2022

07 Desember 2022 s/d 03 Juni 2023

6-Dec-22
3-Jun-23

6/29/2021
90
9/27/2021
 Berita Acara 5%
07 Desember 2022 27 Juli 2022

Rabu Rabu
Tujuh Dua Puluh Tujuh
Desember Juli
Dua Ribu Dua Puluh Dua Dua Ribu Dua Puluh Dua

. Seruyan Hilir
 KEMAJUAN PEKERJAAN

Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota

Sub. Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan

Pekerjaan :
Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

Sampai Saat ini kemajuan fisik di lapangan sebesar 100% (Seratus Persen)

KONTRAK
Dilaksanakan Realisasi
NO JENIS PEKERJAAN Bobot % Pekerjaan %
VOLUME SATUAN BOBOT
PEKERJAAN

I PEKERJAAN PENDAHULUAN

1 Pembuatan Papan Nama Proyek 1.00 Bh Bh 0.18 100.00 0.18

2 Implementasi K3 di lapangan 1.00 set keg 1.26 100.00 1.26
3 Pengukuran dan pemasangan patok 1.00 set keg 0.32 100.00 0.32
4 Pembersihan awal dan akhir pekerjaan 1.00 set keg 1.39 0.80 0.01

3.15 1.77

II [Link]-GORONG

1 Pek. Galian Tanah

2 Pek. Urugan Kembali
3 Pek. Pasangan Gorong-gorong dia. 40x 100 cm
0.00 0.00

II PEKERJAAN SEMENISASI

1 Pek. Cor Beton Jalan

a. Pek. Pembesian Besi Wire Mesh Ulir 1,155.00 Kg Kg 14.66 100.00 14.66
b. Pek. Cor Beton 61.88 M3 M3 63.40 94.12 59.68
c. Pek Bekesting 0.00
- Papan Bekisting 2/20 0.55 M3 M3 0.65 100.00 0.65
2 Pek Pembesian Sloof 495.00 Kg Kg 8.65 100.00 8.65
3 Mengaspal Permukaan Jalan Dengan Aspal Panas 412.50 M2 M2 9.49 0.00 0.00

Sub Total II 96.85 83.63

REKAPITULASI

I PEKERJAAN PENDAHULUAN 3.15 1.77

II PEKERJAAN SEMENISASI 96.85 83.63
100.00 85.40
#TERBILANG DELAPAN PULUH LIMA PERSEN#

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana,
0 CV. CIPTA KAMSHAK

0 DAVID DZULKARNAIN
Site Engineer Direktur

Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh :

Pengawas Harian/Lapangan Konsultan Pengawas
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat 0
Kabupaten Seruyan
 BUDIANSYAH 0
NIP. - Pengawas Lapangan Consultan

Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Koordinator Lapangan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan

MIFTAHUL HUDA, ST WAHYUDI HAKIM, ST

NIP. 19820615 201503 1 002 Nip. 19761106 201001 1 006
 LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Program : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA
Kegiatan : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA
Sub Kegiatan :
Pekerjaan : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. DANAU SEMBULUH
Lokasi : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN

BOBOT PRESTASI
NO. URAIAN PEKERJAAN PENCAPAIAN (%)
PEKERJAAN (%) BOBOT (%)

I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Kegiatan 250,000.00 0.03 100 0.03
2 Pembersihan akhir pekerjaan 544,507.52 0.07 0.00
3 Implementasi K3 7,700,000.00 1.06 90 0.95

8,494,507.52 0.99

II. PEKERJAAN BETON

1 Pek. Cor Beton Tumbuk t=10cm Lt.I 38,647,624.32 5.32 90 4.78
2 Pekerjaan lantai beton bertulang [Link] t=12cm 232,968,562.35 32.05 80 25.64
3 Pek. Kolom beton bertulang 30x30 cm [Link] 89,482,306.79 12.31 80 9.85
4 Pekerjaan Balok Gantung 15 x 20 cm 11,649,949.74 1.60 90 1.44
5 Pekerjaan Balok Lantai 25x40 15,057,758.17 2.07 90 1.86
6 Pek. Ring Balk 10x15 cm 21,111,760.89 2.90 40 1.16
7 Pekerjaan Kolom Beton Bertulang 20x20 - - - 0.00
8 Pekerjaan Pondasi Tangga 20x35 1,988,495.71 0.27 - 0.00
9 Pek. Kolom beton bertulang 30 x 30 cm Lt.I 3,922,942.26 0.54 80 0.43
10 Pek. Pondasi Foot Plat Teras 100x100x25 1,981,283.97 0.27 80 0.22
11 [Link] Galam D10-12cm 195,000.00 0.03 80 0.02
12 Pek Sloof 20x35 Teras 6,379,734.38 0.88 80 0.70
13 Balok Teras 25x40 10,698,933.44 1.47 80 1.18
14 Balok Anak 20x30 8,559,146.75 1.18 80 0.94

442,643,498.77 48.23

III PEKERJAAN PASANGAN

1 Pekerjaan pasangan dinding bata tebal 1/2 batu 85,222,193.81 11.72 50 5.86

85,222,193.81 5.86

IV PEKERJAAN ATAP
1 Pek. Rangka Kap/atap baja ringan 103,394,000.00 14.22 - 0.00
2 Pek. Pasangan Atap Genteng Metal 50,563,543.28 6.96 - 0.00
3 Pas. Listplank Papan Kayu kls I uk. 2/20 cm 15,109,041.30 2.08 - 0.00
4 Pek. Tawing Layar papan kls II 5,063,553.50 0.70 - 0.00

174,130,138.07 0.00

V PEKERJAAN KUSEN PINTU JENDELA

1 Pekerjaan Kusen Pintu dan Jendela Kayu kelas I 16,424,817.50 2.26 80 1.81

16,424,817.50 1.81

726,915,155.67 100.00 JUMLAH 56.89

TERBILANG : EMPAT PULUH EMPAT KOMA SATU NOL PERSEN

Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Konsultan Pengawas : Konsultan Pengawas : Kontraktor Pelaksana,
0 0 CV. CIPTA KAMSHAK

0 0 DAVID DZULKARNAIN
Direktur Pengawas Lapangan Consultan Direktur

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Koordinator Lapangan Pengawas Lapangan
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
 WAHYUDI HAKIM, ST MIFTAHUL HUDA, ST BUDIANSYAH
Nip. 19761106 201001 1 006 NIP. 19820615 201503 1 002 NIP. -
 Kuala Pembuang, 05 Desember 2022

Nomor : 26 / CV. CK / XII / 2022 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Pengguna Anggaran Dinas PU
Perihal : Mohon diadakan Pemeriksaan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Pekerjaan Ruang Kabupaten Seruyan
Cq. PPK Penyelenggaraan Penataan
Bangunan dan Lingkungannya Di
Daerah Kabupaten/Kota

Di-
Kuala Pembuang

Sehubungan dengan telah diadakannya Pengadaan Barang / Jasa melalui :

- Nomor/Tgl DPPA : [Link].[Link].03.01.02.0001 / 30 Desember 2021

- No./Tgl. Kontrak : 640 / 035 / SPMK-CK - BL / DPUPR /IX/ 2022 / tanggal 13 September 2022
- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya
- Kegiatan Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah
: Kabupaten/Kota

- Sub. Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan

- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Tahun Anggaran : 2022
- Harga Kontrak : Rp 149,600,000.00

( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

- Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh)hari kalender dari tanggal 13 September 2022 s/d
11 Desember 2022

- Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya ucapkan terima kasih.

Dibuat oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. CIPTA KAMSHAK

DAVID DZULKARNAIN
Direktur
PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA BERITA ACARA
PEMBAYARAN
KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN
LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA
Nomor : 640 / / BA -CK - BL / XII / 2022

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC.

DANAU SEMBULUH Tanggal : 07 Desember 2022

LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA

Pada hari ini, Rabu Tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang ber tanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Alamat : Jl. Akhmad Yani ( Komp. Perkantoran ) No. 06 Kuala Pembuang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : DAVID DZULKARNAIN

Jabatan : Direktur CV. CIPTA KAMSHAK
Bertindak untuk dan atas nama CV. CIPTA KAMSHAK
Alamat : Jl. Imam Bonjol Rt. 03 Rw. 01 Kuala Pembuang II Kec. Seruyan Hilir

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah
Kabupaten/Kota
- Sub Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah
Kabupaten/Kota
- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Departemen/Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan
- Dokumen Pelaksanaan : Nomor : [Link].[Link].03.01.02.0001
Tanggal : 30 Desember 2021
- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK
- Harga Borongan : Rp 149,600,000.00

( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

2. Berdasarkan Syarat-syarat Umum Perjanjian Kontrak, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima uang muka dari PIHAK
PERTAMA sejumlah :
95% x Rp 149,600,000.00 = Rp 142,120,000.00

Terbilang : Lima Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran / Angsuran ini dibuat dan ditandatangani di Kuala Pembuang pada tanggal tersebut
diatas, dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kontraktor Pelaksana Kuasa Pengguna Anggaran
CV. CIPTA KAMSHAK Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

DAVID DZULKARNAIN ILHAMSYAH,SP.,MM

Direktur NIP. 19760321 200604 1 010

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

WAHYUDI HAKIM, ST
Nip. 19761106 201001 1 006
 Kuala Pembuang, 05 Desember 2022

Nomor : 26 / CV. CK / XII / 2022 Kepada :

Lampiran : - Yth. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Perihal : Permintaan Pemeriksaan Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kabupaten Seruyan
Di -
Kuala Pembuang

Dengan Hormat

Berkenaan dengan Pelaksanaan kegiatan kami :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah
Kabupaten/Kota
- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Nomor Kontrak : 640/035/KONTRAK-CK-BL/DPUPR/IX/2022
- Tanggal Kontrak : 13 September 2022 s/d 11 Desember 2022
- Nilai Kontrak : Rp 149,600,000.00
( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

Mohon kirannya dapat di periksa kemajuan pekerjaan untuk bahan kami mengajukan pembayaran 100 %

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya ucapkan terima kasih.

Dibuat oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. CIPTA KAMSHAK

DAVID DZULKARNAIN
Direktur
 BERITA ACARA
PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA PEMERIKSAAN KEGIATAN

KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN

LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA Nomor : 640 / / BA -CK - BL / XII / 2022

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. DANAU
PEKERJAAN : Tanggal : 06 Desember 2022
SEMBULUH
LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA

Pada hari ini, Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang ber tanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

2. Nama : DAVID DZULKARNAIN

Jabatan : Direktur CV. CIPTA KAMSHAK

3. Nama : WAHYUDI HAKIM, ST

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

4. Nama : MIFTAHUL HUDA, ST

Jabatan : Koordinator Lapangan Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

5. Nama : BUDIANSYAH
Jabatan : Pengawas Lapangan Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

Telah mengadakan pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya
- Kegiatan :
Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota

- Sub Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan

- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Departemen/Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan
- Dokumen Pelaksanaan : Nomor : [Link].[Link].03.01.02.0001
Tanggal : 30 Desember 2021
- Konrak : Nomor : 640/035/KONTRAK-CK-BL/DPUPR/IX/2022
Tanggal : 13 September 2022
- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK
- Harga Borongan : Rp 149,600,000.00

( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

Prosentase pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar : 100% ( Seratus Persen )

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian pelaksaan seluruh pekerjaan.
2. Pemeriksaan atas kelengkapan berita acara pekerjaan untuk pekerjaan untuk pembayaran dan laporan kemajuan pekerjaan ( terlampir ).
3. Seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam dokemen Surat Perjanjian/Kontrak yang dituangkan dalam kemajuan pekerjaan telah sesuai dengan 100% pekerjaan
dilapangan

Demikian berita acara ini dibuat ditandatangani di kuala pembuang pada tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Dibuat Oleh :

Kontraktor Pelaksana Pengawas Lapangan
CV. CIPTA KAMSHAK Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

DAVID DZULKARNAIN BUDIANSYAH

Direktur NIP. -

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Koordinator Lapangan
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan

WAHYUDI HAKIM, ST MIFTAHUL HUDA, ST

Nip. 19761106 201001 1 006 NIP. 19820615 201503 1 002

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

ILHAMSYAH,SP.,MM
NIP. 19760321 200604 1 010
PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA BERITA ACARA
KEMAJUAN
KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN
LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA Nomor : 640 / / BA -CK - BL / XII / 2022

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. DANAU

SEMBULUH Tanggal : 06 Desember 2022

LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA

Pada hari ini, Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang ber tanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

2. Nama : DAVID DZULKARNAIN

Jabatan : Direktur CV. CIPTA KAMSHAK

3. Nama : WAHYUDI HAKIM, ST

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

4. Nama : MIFTAHUL HUDA, ST

Jabatan : Koordinator Lapangan Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

5. Nama : BUDIANSYAH
Jabatan : Pengawas Lapangan Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota
- Sub Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan
- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Departemen/Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan

- Dokumen Pelaksanaan : Nomor : [Link].[Link].03.01.02.0001

Tanggal : 30 Desember 2021

- Kontrak Nomor : 640/035/KONTRAK-CK-BL/DPUPR/IX/2022

Tanggal : 13 September 2022

- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK

- Harga Borongan : Rp 149,600,000.00

( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian pelaksaan seluruh pekerjaan.
2. Pemeriksaan atas kelengkapan berita acara pekerjaan untuk pekerjaan untuk pembayaran dan laporan kemajuan pekerjaan ( terlampir ).
3. Seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam dokemen Surat Perjanjian/Kontrak yang dituangkan dalam kemajuan pekerjaan telah sesuai dengan 100%
pekerjaan dilapangan
Demikian berita acara ini dibuat ditandatangani di kuala pembuang pada tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Dibuat Oleh :

Kontraktor Pelaksana Pengawas Lapangan
CV. CIPTA KAMSHAK Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

DAVID DZULKARNAIN BUDIANSYAH

Direktur NIP. -

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Koordinator Lapangan
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan

WAHYUDI HAKIM, ST MIFTAHUL HUDA, ST

Nip. 19761106 201001 1 006 NIP. 19820615 201503 1 002

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

ILHAMSYAH,SP.,MM
NIP. 19760321 200604 1 010
PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA BERITA ACARA
SELESAINYA KEGIATAN

KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN

LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA Nomor : 640 / / BA -CK - BL / XII / 2022

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC.

DANAU SEMBULUH Tanggal : 06 Desember 2022

LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA

Pada hari ini, Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang ber tanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

2. Nama : DAVID DZULKARNAIN

Jabatan : Direktur CV. SURYA SEJAHTERA

3. Nama : WAHYUDI HAKIM, ST

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) / Pelaksana Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

4. Nama : MIFTAHUL HUDA, ST

Jabatan : Koordinator Lapangan / Pelaksana Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

5. Nama : BUDIANSYAH
Jabatan : Pengawas Lapangan / Pelaksana Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan
Telah mengadakan pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota
- Sub Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan
- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Departemen/Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan
- Dokumen Pelaksanaan : Nomor : [Link].[Link].03.01.02.0001
Tanggal : 30 Desember 2021
- Kontrak Nomor : 640/035/KONTRAK-CK-BL/DPUPR/IX/2022
Tanggal : 13 September 2022
- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK
- Harga Borongan : Rp 149,600,000.00
( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian pelaksaan seluruh pekerjaan.
2. Pemeriksaan atas kelengkapan berita acara pekerjaan untuk pekerjaan untuk pembayaran dan laporan kemajuan pekerjaan ( terlampir ).
3. Seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam dokemen Surat Perjanjian/Kontrak yang dituangkan dalam kemajuan pekerjaan telah sesuai dengan
100% pekerjaan dilapangan

Demikian berita acara ini dibuat ditandatangani di kuala pembuang pada tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Dibuat Oleh :

Kontraktor Pelaksana Pengawas Lapangan
CV. CIPTA KAMSHAK Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

DAVID DZULKARNAIN BUDIANSYAH

Direktur NIP. -

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Koordinator Lapangan
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan

WAHYUDI HAKIM, ST MIFTAHUL HUDA, ST

Nip. 19761106 201001 1 006 NIP. 19820615 201503 1 002

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

ILHAMSYAH,SP.,MM
NIP. 19760321 200604 1 010
PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA
PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN

LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA Nomor : 26 / CV. CK / XII / 2022

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC.

DANAU SEMBULUH
Tanggal : 06 Desember 2022

LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA

Pada hari ini, Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang ber tanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM
NIP : NIP. 19760321 200604 1 010
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Alamat : Jl. Akhmad Yani ( Komp. Perkantoran ) No. 06 Kuala Pembuang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : DAVID DZULKARNAIN

Jabatan : Direktur CV. CIPTA KAMSHAK
Notaris : MARGARETTA OKSIANA ARON, SH. [Link]
Nomor : 05
Tanggal : 28 Agustus 2015
Bertindak untuk dan atas nama CV. CIPTA KAMSHAK
Alamat : Jl. Imam Bonjol Rt. 03 Rw. 01 Kuala Pembuang II Kec. Seruyan Hilir

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Beritan Acara Pemeriksaan, Kemajuan dan Selesainya Pekerjaan ( terlampir ) dengan ini kedua belah pihak telah mengadakan Serah Terima
Pekerjaan untuk pertama Kali sebagai berikut :
PASAL I

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota

- Sub Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan

- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan
- Kontrak : Nomor : 640/035/KONTRAK-CK-BL/DPUPR/IX/2022
: Tanggal : 13 September 2022
: Rp 149,600,000.00
: ( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )
 2. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik dan sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak

P A S A L II

PIHAK KEDUA masih bertanggung jawab atas kekurangan - kekurangan serta kerusakan - kerusakan yang terjadi selama masa pemeliharaan selama 180
( Seratus Delapan Puluh ) Hari kalender terhitung mulai tanggal 07 Desember 2022 s/d 03 Juni 2023

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
CV. CIPTA KAMSHAK Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

DAVID DZULKARNAIN ILHAMSYAH,SP.,MM

Direktur NIP. 19760321 200604 1 010
PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA BERITA ACARA
PEMBAYARAN

KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN

LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA Nomor : 640 / / BA-CK-BL / XI / 2022

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG GEREJA EKKLESIA SUKA

MANDANG KECAMATAN SERUYAN TENGAH Tanggal : 02 November 2022

LOKASI : KEC. SERUYAN TENGAH - KAB. SERUYAN BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini ;

I. Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Alamat : Jl. Akhmad Yani ( Komp. Perkantoran ) No. 06 Kuala Pembuang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SYAHRUDIN

Jabatan : Direktur CV. SURYA SEJAHTERA
Notaris : MARDJONI ZAINUDIN, SH,. MH.
Nomor : 17
Tanggal : 27 Februari 2015
Bertindak Untuk Dan Atas nama CV. SURYA SEJAHTERA
Alamat : Jl. Imam Bonjol Rt. 03 Rw. 01 Kuala Pembuang II Kec. Seruyan Hilir

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

: Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota
- Kegiatan
- Sub Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan
- Pekerjaan : Pembangunan gedung Gereja JEMAAT EKKLESIA SUKA MANDANG Kecamatan Seruyan Tengah

- Lokasi : Kec. Seruyan Tengah - Kab. Seruyan

- Departemen/Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan
- Waktu Pelaksanaan : 31 Agustus 2022 s/d 08 November 2022
- Dokumen Pelaksanaan : Nomor : [Link].[Link].03.01.02.0001
Tanggal : 30 Desember 2021
- Kontrak Nomor : 640/019/KONTRAK-CK-BL/DPUPR/VIII/2022
Tanggal : 31 Agustus 2022
- Berita Acara Serah Terima Pertama : Nomor : / CV. SS / XI / 2022
: Tanggal : 02 November 2022
- Kontraktor Pelaksana : CV. ONE
- Harga Borongan : Rp 99,650,000.00

( Sembilan Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Prosentase kemajuan pekerjaan telah mencapai : 100% (Seratus Persen)

 2. Berdasarkan Syarat-syarat Umum Perjanjian Kontrak, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK
PERTAMA sejumlah :
a. Nilai Kontrak = Rp 149,600,000.00
b. Pembayaran = 95% x Rp 149,600,000 = Rp 142,120,000.00
3. Pada Tahap Ini PIHAK KEDUA Berhak Menerima Pembayaran Sejumlah
= Rp 142,120,000.00
Terbilang : ( Seratus Empat Puluh Dua Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah )

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Kuala Pembuang pada tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )
Kontraktor Pelaksana Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
CV. CIPTA KAMSHAK Kabupaten Seruyan

DAVID DZULKARNAIN ILHAMSYAH,SP.,MM

Direktur NIP. 19760321 200604 1 010
PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA
PELAKSANAAN KEGIATAN
KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN
LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA Nomor : 26 / CV. CK / XII / 2022

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. DANAU

SEMBULUH Tanggal : 07 Desember 2022

LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA

Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang ber tanda tangan di bawah ini :

I. Nama : DAVID DZULKARNAIN

Jabatan : Direktur CV. CIPTA KAMSHAK
Notaris : MARGARETTA OKSIANA ARON, SH. [Link]
Nomor : 05
Tanggal : 28 Agustus 2015
Bertindak untuk dan atas nama CV. CIPTA KAMSHAK
Alamat : Jl. Imam Bonjol Rt. 03 Rw. 01 Kuala Pembuang II Kec. Seruyan Hilir

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Alamat : Jl. Akhmad Yani ( Komp. Perkantoran ) No. 06 Kuala Pembuang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Berdasarkan Beritan Acara Pemeriksaan, Kemajuan dan Selesainya Pekerjaan ( terlampir ) dengan ini kedua belah pihak telah mengadakan Serah
Terima Pekerjaan untuk pertama Kali sebagai berikut :

PASAL I

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Sub Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota

- Kegiatan : Penataan Bangunan dan Lingkungan

- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh
- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan
- Departemen/Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan
- Dokumen Pelaksanaan : Nomor : [Link].[Link].03.01.02.0001
Tanggal : 30 Desember 2021
- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK
- Harga Borongan : Rp 149,600,000.00

( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

 2. PIHAK KEDUA menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik dan sesuai dengan Surat Perjanjian
Pemborongan ( Kontrak ).

P A S A L II

PIHAK KEDUA masih bertanggung jawab atas kekurangan - kekurangan serta kerusakan - kerusakan yang terjadi selama masa pemeliharaan selama 180 ( Seratus
Delapan Puluh ) Hari kalender terhitung mulai tanggal 07 Desember 2022 s/d 03 Juni 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Kuasa Pengguna Anggaran
CV. CIPTA KAMSHAK Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

DAVID DZULKARNAIN ILHAMSYAH,SP.,MM

Direktur NIP. 19760321 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. A. Yani ( Komp. Perkantoran ) No. 06 Telp : (0538) 2022342 Fax. ( 0538 ) 2022343
KUALA PEMBUANG
Email : dpukabseruyan@[Link]

SURAT PERNYATAAN

Kuala Pembuang, 07 Desember 2022

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Pernyataan Selesai Pekerjaan

Sehubungan dengan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 640 / 035 / SPMK-CK - BL / DPUPR /IX/ 2022 , yang ditanda
tangani pada tanggal 13 September 2022 antara Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan dengan CV. CIPTA
KAMSHAK

Setelah kami adakan pengecekan bersama – sama antara Penyedia Jasa, Pengawas Lapangan dan Pengawas Teknis dan PPK / PPTK
dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan, maka dengan ini kami menyatakan bahwa :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota

- Sub Kegiatan : Pembangunan dan Pengembangan Infrastruktur Kawasan Permukiman di Kawasan

Strategis daerah Kabupaten/Kota

- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Tahun Anggaran : 2022
- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK
- Harga Borongan : Rp 149,600,000.00
#VALUE!

Pekerjaan tersebut sudah selesai, pekerjaan sesuai dengan surat perjanjian ( Kontrak ) yang telah ditanda tangani
( Progres 100 % ). Dan jika terjadi permasalahan dikemudian hari kami siap bertanggung jawab.
 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Kuala Pembuang pada tanggal tersebut diatas,
dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Dibuat Oleh :

Kontraktor Pelaksana Pengawas Lapangan
CV. CIPTA KAMSHAK Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

DAVID DZULKARNAIN BUDIANSYAH

Direktur NIP. -

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Koordinator Lapangan
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan

WAHYUDI HAKIM, ST MIFTAHUL HUDA, ST

Nip. 19761106 201001 1 006 NIP. 19820615 201503 1 002

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

ILHAMSYAH,SP.,MM
NIP. 19760321 200604 1 010
 BERITA ACARA
95 %

PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA

PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA DI
KEGIATAN : DAERAH KABUPATEN/KOTA

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. DANAU SEMBULUH

LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN

NO. KONTRAK : 640/035/KONTRAK-CK-BL/DPUPR/IX/2022

TGL. KONTRAK : 13 September 2022 s/d 11 Desember 2022

NILAI KONTRAK : Rp 149,600,000.00

PELAKSANA : CV. CIPTA KAMSHAK

TAHUN ANGGARAN

2022
PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA BERITA ACARA
PEMBAYARAN
KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN
LINGKUNGANNYA DI DAERAH KABUPATEN/KOTA Nomor : 640 / / BA -CK - BL / XII / 2022

SUB KEGIATAN : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. Tanggal : 28 November 2022
DANAU SEMBULUH
LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA

Pada Hari Ini Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Kami Yang Bertanda Tangan Di bawah ini :

I. Nama : ILHAMSYAH,SP.,MM
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Alamat : Jl. Akhmad Yani ( Komp. Perkantoran ) No. 06 Kuala Pembuang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : DAVID DZULKARNAIN

Jabatan : Direktur CV. CIPTA KAMSHAK
Notaris : MARGARETTA OKSIANA ARON, SH. [Link]
Nomor : 05
Tanggal : 28 Agustus 2015
Bertindak untuk dan atas nama CV. CIPTA KAMSHAK
Alamat : Jl. Imam Bonjol Rt. 03 Rw. 01 Kuala Pembuang II Kec. Seruyan Hilir

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Daerah
Kabupaten/Kota
- Sub Kegiatan : Pembangunan dan Pengembangan Infrastruktur Kawasan Permukiman di Kawasan
Strategis daerah Kabupaten/Kota
- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Departemen/Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan
- Dokumen Pelaksanaan : Nomor : [Link].[Link].03.01.02.0001
Tanggal : 30 Desember 2021
- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK
- Harga Borongan : Rp 149,600,000.00

( Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

Prosentase kemajuan pekerjaan telah mencapai : 100% (Seratus Persen)

 2. Berdasarkan Pasal 8 Surat Perjanjian Pemborongan, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK
PERTAMA sejumlah :
5% x Rp 149,600,000.00 = Rp 7,480,000.00

Terbilang : ( Tujuh Juta Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah )

Demikian Berita Acara Pembayaran / Angsuran ini dibuat dan ditandatangani di Kuala Pembuang pada tanggal tersebut
diatas, dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna anggaran (KPA) Kontraktor Pelaksana
Bidang Cipta Karya CV. CIPTA KAMSHAK
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan

ILHAMSYAH,SP.,MM DAVID DZULKARNAIN

NIP. 19760321 200604 1 010 Direktur
 BERITA ACARA
5%

PROGRAM : PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA

KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANNYA DI
DAERAH KABUPATEN/KOTA
PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. DANAU SEMBULUH

LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN

:
NILAI KONTRAK Rp 149,600,000.00

PELAKSANA : CV. CIPTA KAMSHAK

TAHUN ANGGARAN

2022
 PROGRES KEMAJUAN PEKERJAAN
PROGRAM : PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR (SDA)
PENGELOLAAM SDA DAN BANGUNAN PENGAMAN PANTAI PADA WILAYAH SUNGAI (WS) DALAM 1
KEGIATAN :
(SATU) DAERAH KABUPATEN/KOTA

[Link] : PEMBANGUNAN SUMUR AIR TANAH UNTUK AIR BAKU

PEKERJAAN : REHAB. MUSHOLLA DESA BANUA USANG KEC. DANAU SEMBULUH

LOKASI : KEC. DANAU SEMBULUH - KAB. SERUYAN
KONTRAKTOR : CV. CIPTA KAMSHAK
NILAI KONTRAK : Rp149,600,000.00

Rp 149,599,980.01 Dari tanggal : 21 - 30 Juni 2006

BOBOT (%) BOBOT REALISASI (%)

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME VOLUME REALISASI
Thd pekerjaan Keseluruhan Thd pekerjaan Keseluruhan

A PEKERJAAN PENDAHULUAN
a Papan Nama Kegiatan 1.00 Ls 7.66 0.184 1.00 Ls 100.00 0.18
b Penerapan K3 di Lapangan 1.00 Ls 46.00 1.103 1.00 Ls 100.00 1.10
c Pengukuran & Pasang Patok 1.00 Ls 46.34 1.111 1.00 Ls 100.00 1.11
100.000 3.00 2.40
B PEKERJAAN TOWER AIR
I PEKERJAAN TANAH
a Pek. Galian Tanah 0.32 M3 79.92 0.021 0.32 M3 100.00 0.02
b Pek. Urugan Tanah Kembali 0.11 M3 20.08 0.005 0.11 M3 100.00 0.01
0.43 0.03
II PEKERJAAN RANGKA BAWAH
a Pelancipan Tiang 9.00 Bh 2.33 0.366 9.00 Bh 100.00 0.37
b Tiang Kayu Kls I 10/10 0.36 M3 19.01 2.988 0.36 M3 100.00 2.99
c Sunduk Kayu Kls I 5/10 0.02 M3 1.06 0.166 0.02 M3 100.00 0.17
d Kalang Kayu Kls I 5/10 0.64 M3 33.79 5.312 0.64 M3 100.00 5.31
e Suai Kayu Kls i 5/10 0.33 M3 17.42 2.739 0.33 M3 100.00 2.74
f Sloof Kayu Kls I 5/10 0.16 M3 8.45 1.328 0.16 M3 100.00 1.33
g Gelagar Kayu Kls I 5/10 0.20 M3 10.56 1.660 0.20 M3 100.00 1.66
h Tiang Tangga Kayu Kls I 5/10 0.05 M3 2.64 0.415 0.05 M3 100.00 0.42
i Anak Tangga Kayu Kls I 5/7 0.09 M3 4.75 0.747 0.09 M3 100.00 0.75
10.85 15.72
III PEKERJAAN RANGKA ATAS
a Tiang Kayu Kls I 5/10 0.24 M3 17.41 1.992 0.24 M3 100.00 1.99
b Lantai Kayu Kls I 2/20 16.00 M2 76.78 8.785 16.00 M2 100.00 8.79
c Balok Kayu Kls I 5/10 0.08 M3 5.80 0.664 0.08 M3 100.00 0.66
16.32 11.44
IV PEKERJAAN ATAP
a Pek. Kuda-kuda 5/10 Kayu Kls II 0.17 M3 5.45 0.753 0.17 M3 100.00 0.75
b Pek. Gording Nok 5/10 Kayu Kls II 0.18 M3 7.38 1.019 0.18 M3 100.00 1.02
c Pek. Rangka Atap Kayu Kls II 42.00 M2 40.03 5.528 42.00 M2 100.00 5.53
d Pek. Pasang Atap Genteng Metal 42.00 M2 32.07 4.429 42.00 M2 100.00 4.43
e Pek. Pasang Bubungan Metal 6.00 M 3.12 0.430 6.00 M 100.00 0.43
f Pek. Listplank 2/20 Kayu Kls II 26.00 M 11.95 1.650 26.00 M 100.00 1.65
116.35 13.81
V PEKERJAAN LAIN-LAIN
a Baut dan Mur 72.00 Bh 3.877 0.334 72.00 Bh 100.00 0.33
b Beugel 9.00 Bh 0.731 0.063 9.00 Bh 100.00 0.06
c Pengadaan Profile Tank 2300 Ltr 4.00 Bh 95.392 8.206 4.00 Bh 100.00 8.21
85.00 8.60
C PEKERJAAN SUMUR BOR
a Pekerjaan Pengeboran 120.00 M1 78.858 37.853 120.00 M1 100.00 37.85
b Pek. Pas. Pipa PVC Type AW dia 4" 30.00 Btg 5.740 2.755 30.00 Btg 100.00 2.76
c Pek. Pas. Pipa PVC Type AW dia. 1 1/2" 35.00 Btg 2.943 1.413 35.00 Btg 100.00 1.41
d Pengadaan dan Instalasi Genset 1.00 Set 7.658 3.676 1.00 Set 100.00 3.68
e Pompa Air Submersible 1.00 Unit 4.594 2.205 1.00 Unit 100.00 2.21
f Stop Kran type draft dia. 1 1/2" 4.00 Bh 0.123 0.059 4.00 Bh 100.00 0.06
g Cor Tutup Sumur Bor 0.03 M3 0.085 0.041 0.03 M3 100.00 0.04
100.000 191.03 - 48.00
REKAPITULASI KEMAJUAN
PEKERJAAN PENDAHULUAN (%) 2.40
PEKERJAAN TANAH (%) 0.03
PEKERJAAN RANGKA BAWAH (%) 15.72
PEKERJAAN RANGKA ATAS (%) 11.44
PEKERJAAN ATAP (%) 13.81
PEKERJAAN LAIN-LAIN (%) 8.60
PEKERJAAN SUMUR BOR (%) 48.00
Total Kemajuan Pekerjaan Sampai Saat Ini (%) 100.00

Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Pengawas Lapangan Konsultan Pengawas Perusahaan
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang 0 CV. CIPTA KAMSHAK
Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan

BUDIANSYAH 0 DAVID DZULKARNAIN

Pengawas Lapangan Inspector Pelaksana Lapangan

Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Koordinator Lapangan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan

MIFTAHUL HUDA, ST WAHYUDI HAKIM, ST

NIP. 19820615 201503 1 002 Nip. 19761106 201001 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan A. Yani (Komplek Perkantoran) Nomor 06 Kuala Pembuang 74212 Kalimantan Tengah
Telp. (0538) 20222343 Fax (0538) 20222343
email : dpukabseruyan@[Link]

SURAT PERNYATAAN
Kuala Pembuang, 14 Desember 2017
Nomor : 621 /[Link]/XII/2017
Lampiran : -
Perihal : Pernyataan Selesai Pekerjaan

Sehubungan dengan Surat Perjanjian (KONTRAK ) Nomor : 621.5/034/KONTRAK-

CK/VII/2017 , yang ditanda tangani pada tanggal 29 Agustus 2017 antara Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Seruyan dengan CV. MULTI KARYA ABADI

Setelah kami adakan pengecekan bersama-sama antara Penyedia Jasa, Pengawas

Lapangan, Pengawas Teknis dan PPK/PPTK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Seruyan maka dengan ini kami menyatakan bahwa :

- Program : Penataan Bangunan dan Lingkungannya

- Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya Di Da

- Pekerjaan : Rehab. Musholla Desa Banua Usang Kec. Danau Sembuluh

- Lokasi : Kec. Danau Sembuluh - Kab. Seruyan

- Tahun Anggaran : 2017

- Kontraktor Pelaksana : CV. CIPTA KAMSHAK

- Harga Borongan : Rp 199,336,000.00

( Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Tiga Puluh
Enam Ribu Rupiah )

Pekerjaan tersebut sudah selesai, pekerjaan sesuai dengan surat perjanjian (Kontrak) yang telah
ditanda tangani ( Progres 100% ). Dan jika terjadi permasalahan dikemudian hari kami siap
bertanggung jawab.
 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Kuala Pembuang pada tanggal tersebut di
atas dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh : Dibuat oleh :

Direksi Teknis Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kontraktor Pelaksanaan
Kab. Seruyan
CV. CIPTA KAMSHAK
JOKO LANANG, Amd
NIP. - ..............................
Pengawas Lapangan

DAVID DZULKARNAIN MIFTAHUL HUDA, ST

Direktur NIP. 19820615 201503 1 002 ..............................
Koordinator Lapangan

Menyetujui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan

WAHYUDI HAKIM, ST
Nip. 19761106 201001 1 006

Mengetahui :
Pengguna Anggaran dan Pengguna Barang / Jasa /
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seruyan

Ir. PIETER MANGINTE

NIP. 19600814 199003 1 004
G

Desember 2017

/034/KONTRAK-
erjaan Umum dan

ia Jasa, Pengawas
Penataan Ruang

ngkungannya Di Daerah Kabupaten/Kota

anau Sembuluh

Ratus Tiga Puluh

yang telah
mi siap
anggal tersebut di

Penataan Ruang

.........................

.........................