Scribd
Unggah
11 tayangan1 halaman

Surat Penolakan Tindakan Medis Puskesmas

Surat pernyataan penolakan tindakan medis dari pasien atau keluarganya yang menyatakan penolakan terhadap tindakan medis tertentu yang akan dilakukan oleh tenaga medis di Puskesmas Kalijaga. Surat ini berisi identitas pasien dan keluarganya serta jenis tindakan medis yang ditolak beserta alasan dan risikonya. Surat pernyataan ini dibuat secara sukarela tanpa paksaan setelah mendapat penjelasan dari

Diunggah oleh

baiqhayani96
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
11 tayangan1 halaman

Surat Penolakan Tindakan Medis Puskesmas

Surat pernyataan penolakan tindakan medis dari pasien atau keluarganya yang menyatakan penolakan terhadap tindakan medis tertentu yang akan dilakukan oleh tenaga medis di Puskesmas Kalijaga. Surat ini berisi identitas pasien dan keluarganya serta jenis tindakan medis yang ditolak beserta alasan dan risikonya. Surat pernyataan ini dibuat secara sukarela tanpa paksaan setelah mendapat penjelasan dari

Diunggah oleh

baiqhayani96
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK

TIMUR UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA


Jalan Bapak Isna desa sukarema Kecamatan Lenek kode pos: 83653
Email : pkmkalijaga@[Link]

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/[Link] : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
.................................. terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara yaitu :
Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/[Link] : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Yang tujuan dan sifat tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/petugas puskesmas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

KALIJAGA, ...................................... 2023


Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ...........................................................)

Anda mungkin juga menyukai