PERNYATAAN MANDIRI

Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
KBLI : 71101 - Aktivitas Arsitektur

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi
b. Kewajiban:
1. Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha
2. Melaporkan kegiatan usaha tahunan
3. Menerapkan standar keamanan, keselamatan, kesehatan dan keberlanjutan meliputi: Standar
mutu bahan; Standar mutu peralatan; Standar keselamatan dan kesehatan kerja; Standar
prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi; Standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;
Standar operasi dan pemeliharaan. Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : MUH. FAHRUDIN S.
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Identitas (KTP/Paspor) : 7472010201900001
No. Telepon : 85242008635
Email : [Link]@[Link]
Alamat : JALAN DR. WAHIDIN NO. 127 E, Desa/Kelurahan Lamangga,
Kec. Murhum, Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan:

30 Aktivitas
1 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71101
M² Arsitektur
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
2 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
3 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
4 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
Nama Penanggung Jawab : MUH. FAHRUDIN S.
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JALAN DR. WAHIDIN NO. 127 E, Desa/Kelurahan Lamangga,
Kec. Murhum, Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara
No. Telepon : 0857 5684 8908
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Lamangga Kecamatan: Murhum
1 71101 Aktivitas Arsitektur
Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
2 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
3 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
4 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
KBLI : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis YBDI

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi
b. Kewajiban:
1. Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha
2. Melaporkan kegiatan usaha tahunan
3. Menerapkan standar keamanan, keselamatan, kesehatan dan keberlanjutan meliputi: Standar
mutu bahan; Standar mutu peralatan; Standar keselamatan dan kesehatan kerja; Standar
prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi; Standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;
Standar operasi dan pemeliharaan. Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : MUH. FAHRUDIN S.
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Identitas (KTP/Paspor) : 7472010201900001
No. Telepon : 85242008635
Email : [Link]@[Link]
Alamat : JALAN DR. WAHIDIN NO. 127 E, Desa/Kelurahan Lamangga,
Kec. Murhum, Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan:

30 Aktivitas
1 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71101
M² Arsitektur
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
2 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
3 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
4 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
Nama Penanggung Jawab : MUH. FAHRUDIN S.
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JALAN DR. WAHIDIN NO. 127 E, Desa/Kelurahan Lamangga,
Kec. Murhum, Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara
No. Telepon : 0857 5684 8908
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Lamangga Kecamatan: Murhum
1 71101 Aktivitas Arsitektur
Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
2 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
3 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
4 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
KBLI : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis YBDI

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi
b. Kewajiban:
1. Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha
2. Melaporkan kegiatan usaha tahunan
3. Menerapkan standar keamanan, keselamatan, kesehatan dan keberlanjutan meliputi: Standar
mutu bahan; Standar mutu peralatan; Standar keselamatan dan kesehatan kerja; Standar
prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi; Standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;
Standar operasi dan pemeliharaan. Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : MUH. FAHRUDIN S.
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Identitas (KTP/Paspor) : 7472010201900001
No. Telepon : 85242008635
Email : [Link]@[Link]
Alamat : JALAN DR. WAHIDIN NO. 127 E, Desa/Kelurahan Lamangga,
Kec. Murhum, Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan:

30 Aktivitas
1 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71101
M² Arsitektur
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
2 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
3 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
4 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
Nama Penanggung Jawab : MUH. FAHRUDIN S.
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JALAN DR. WAHIDIN NO. 127 E, Desa/Kelurahan Lamangga,
Kec. Murhum, Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara
No. Telepon : 0857 5684 8908
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Lamangga Kecamatan: Murhum
1 71101 Aktivitas Arsitektur
Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
2 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
3 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
4 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
KBLI : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis YBDI

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi
b. Kewajiban:
1. Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha
2. Melaporkan kegiatan usaha tahunan
3. Menerapkan standar keamanan, keselamatan, kesehatan dan keberlanjutan meliputi: Standar
mutu bahan; Standar mutu peralatan; Standar keselamatan dan kesehatan kerja; Standar
prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi; Standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;
Standar operasi dan pemeliharaan. Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
KBLI : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis YBDI

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi
b. Kewajiban:
1. Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha
2. Melaporkan kegiatan usaha tahunan
3. Menerapkan standar keamanan, keselamatan, kesehatan dan keberlanjutan meliputi: Standar
mutu bahan; Standar mutu peralatan; Standar keselamatan dan kesehatan kerja; Standar
prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi; Standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;
Standar operasi dan pemeliharaan. Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : MUH. FAHRUDIN S.
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Identitas (KTP/Paspor) : 7472010201900001
No. Telepon : 85242008635
Email : [Link]@[Link]
Alamat : JALAN DR. WAHIDIN NO. 127 E, Desa/Kelurahan Lamangga,
Kec. Murhum, Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan:

30 Aktivitas
1 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71101
M² Arsitektur
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
2 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
3 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI

Aktivitas
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan: Lamangga Kecamatan: Keinsinyuran
30
4 Murhum Kab/Kota, Desa/Kelurahan Lamangga, Kec. Murhum, Kota 71102 dan
M²
Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara Konsultasi
Teknis YBDI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : CV BARAKATI KARYA TEKNIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120005111153
Nama Penanggung Jawab : MUH. FAHRUDIN S.
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : JALAN DR. WAHIDIN NO. 127 E, Desa/Kelurahan Lamangga,
Kec. Murhum, Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara
No. Telepon : 0857 5684 8908
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Lamangga Kecamatan: Murhum
1 71101 Aktivitas Arsitektur
Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
2 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
3 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga
Jl. DR. Wahidin No. 127 E Kelurahan:
Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis Lamangga Kecamatan: Murhum
4 71102
YBDI Kab/Kota
Sulawesi Tenggara Murhum Lamangga

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bau Bau, 30 Mei 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH. FAHRUDIN S.)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.