PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung,Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, DesaSamparong, Hp 0822 4672 5225
SURAT KETERANGAN
Nomor: DSP.145/....../X/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO
Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok-Kab. Sikka
Dengan ini menerangkan yang sebenarnya`bahwa` :
Nama : RUDINI
Nik : 5307070606940003
Nomor Kartu Keluaarga :
Tempat/Tanggal Lahir : Sukun,06-06-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan :
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :
Alamat Asal : Pulau Sukun,Rt/Rw:012/006,Desa
Samparong,Kecamatan,Alok,Kabupaten
Sikka,Provinsi,Nusa Tenggara Timur (NTT).
Pindah Ke
* Desa/Kelurahan :
* Kecamatan :
* Kota/Kabupaten :
* Provinsi :
Alasan Pindah :
Pengikut :
Demikian surat keterangan PINDAH PENDUDUK ini dibuat agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : di Sukun
pada tanggal : 21-12- 2022
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,
ISMAIL IRIANTO
NIP : 19730624 200906 1 001