Scribd
Unggah
35 tayangan1 halaman

Surat Keterangan Tunjangan Keluarga

Dokumen ini adalah surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang berisi data diri pemohon beserta keterangan tentang pekerjaan, status perkawinan, jumlah tanggungan, dan pernyataan kebenaran informasi.

Diunggah oleh

Tutut
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
35 tayangan1 halaman

Surat Keterangan Tunjangan Keluarga

Dokumen ini adalah surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga yang berisi data diri pemohon beserta keterangan tentang pekerjaan, status perkawinan, jumlah tanggungan, dan pernyataan kebenaran informasi.

Diunggah oleh

Tutut
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Model C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AHMAD BUDI PURNAMA, [Link].


2. NI PPPK : ...........................
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tulungagung, 06-01-1987
4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan / PPPK*)
7. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Ahli Pertama/ IX
9. Pada Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Tuban
10. Masa Kerja golongan : Masa kerja tambahan 0 Tahun / 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan 0 Tahun / 0 Bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 98 Tahun 2020 (2.966.500,00)
12. Alamat / tempat tinggal : Desa Sumberarum RT.01 RW.01 Kecamatan Kerek Kabupaten Tuban

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
……………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesarRp. ……………………………………. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Pekerjaan / Keterangan
Tanggal
Nama Istri / Suami / anak Sekolah (AK, AT, AA)
No
Tanggungan Kelahiran
Perkawinan
(umur)
01 HENY 00-00-1900 00-00-2022 SWASTA ISTRI

02 MUHAMMAD 00-00-2000 - SD AK

03 BELVANA 00-00-2000 - PAUD AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tuban, .................


Camat Kerek Kepala Desa Sumberarum Yang menerangkan,

NANANG WAHYUDI, [Link] NARTO AHMAD BUDI PURNAMA, [Link].


Pembina NIPPPK. .......................
NIP. 19790626 199810 1 002

Catatan : AK = anak kandung


AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai