PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELOMPOK STAF KEPERAWATAN

RSUD dr. Dradjat
Prawiranegara
Kabupaten Serang

CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan CKD

1. Aktifitas dan istirahat : Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan
tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM
2. Sirkulasi : Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada
peningkatan JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub
3. Integritas Ego :Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada
kekuatan menolak, cemas, takut, marah, irritable
4. Eliminasi : Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan
warna urin, urin pekat warna merah/coklat, diare,konstipasi,
abdomen kembung
5. Makanan/cairan : Peningkatan BB karena edema, penurunan BB
karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut,
asites, penurunan otot, penurunan lemak subkutan
Asesmen 6. Neurosensori : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang,
Keperawatan kebas, kesemutan, gangguan status mental, penurunan lapang
perhatian, ketidaknyamanan berkonsentrasi, kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadran, koma
7. Nyeri/ketidaknyamanan : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot,
nyeri kaki, distraksi, gelisah
8. Pernafasan : Pernafasan kussmaul (cepat dan dangkal), paroksismal
noktural, dyspnea (+), batuk produktif dengan frotty sputum bila
terjadi edema pulmonal
9. Keamanan : Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis
dan dehidrasi), petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat
kalsieum pada kulit, ROM terbatas
10. Seksualitas : Penurunan libido, amenore, infertilitas
11. Interaksi sosial : Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan
peran seperti biasanya
[Link] pertukaran gas ( D. 0003 )
[Link] akut ( D. 0077 )
[Link] ( D.0022 )
Diagnosis
[Link] nutrisi ( D. 0019)
Keperawatan
5 Perfusi perifer tidak efektif ( D. 0009 )
[Link] aktivitas ( D. 0056 )
[Link] integritas kulit/jaringan ( D.0129 )
Kriteria [Link] pertukaran gas ( D. 0003 ) Pertukaran gas (L.01003)
Evaluasi/Nursing Ekspektasi : meningkat
outcome Kriteriahasil :
o Tingkat kesadaran meningkat
o Dipsnue menurun
o Bunyi napas tambahan menurun
o Pusing menurun
o Penglihatan kabur menurun
o Diaforesis menurun
o Gelisah menurun
o Nafas cuping hidung menurun
o PCO₂ membaik
o PO₂ membaik
o Takhikardia membaik
o PH arteri membaik
o Sianosis membaik
o Pola nafas membaik
o Warna kulit membaik
[Link] akut ( D. 0077 ) Tingkat nyeri ( L. 08066)
Ekspektasi : menurun
Kriteriahasil :
o Keluhan nyeri menurun
o Meringis menurun
o Sikap protektif menurun
o Gelisah menurun
o Kesulitan tidur menurun
o Diaforesis menurun
o Nafsu makan membaik
o Frekuensi nadi membaik
o Pola nafas membaik
o Tekanan darah membaik
o Menarik diri menurun
o Berfokus pada diri sendiri menurun
o Proses berfikir membaik
[Link] ( D. 0022) Status cairan (L. 03028)
Ekspektasi : membaik
Kriteriahasil :
o Ortopnue menurun
o Dipsnea menurun
o Paroxysmal nocturnaln dypsnue (PND) menurun
o Edema anasarka menurun
o Edema perifer menurun
o Berat badan menurun
o Distensi vena jugularis menurun
o Suara napas tambahan menurun
o Kongesti paru menurun
o JVP membaik
 o Kadar Hb membaik
o Kadar Ht membaik
o CVP membaik
o Refluks hepatojugular membaik
o Berat badan membaik
o Hepatomegali membaik
o Oliguri membaik
o Intake cairan membaik
[Link] nutrisi ( D.0019 ) Status nutrisi (L.03030)
Ekspektasi : membaik
Kriteriahasil :
o Kekuatan otot pengunyah meningkat
o Kekuatan atot menelan meningkat
o Nyeri abdomen menurun
o Beratbadanmembaik
o Sariawan menurun
o Rambut rontok menurun
o Diare menurun
o Perasaan cepat kenyang menurun
o Nafsumakanmembaik
o Bisingususmembaik
o Membranmukosamembaik
o Serum albumin meningkat
[Link] ( D. 0009 ) Perfusi Perifer (L. 02011)
Ekspektasi : meningkat
Kriteriahasil :
o Denyut nadiperifer meningkat
o Penyembuhan lukameningkat
o Warna kulit pucat menurun
o Edema perifer menurun
o Nyeri ekstremitas menurun
o Parestesia menurun
o Bruits femoralis menurun
o Akraldinginmenurun
o Pengisiankapilermembaik
o Turgor kulit membaik
o Indeks ankle brachial membaik
[Link] ( D. 0056 ) Toleransi aktifitas ( L. 05047 )
Ekspektasi : meningkat
Kriteriahasil :
o Frekuensi nadi meningkat
o Saturasi oksigen meningkat
o Keluhan lelah menurun
o Dypsnue saat aktifitas menurun
o Dypsnue setelah aktifitas menurun
o Perasaan lemah menurun
o Aritmia saat aktifitas menurun
 o Aritmia setelah aktifitas menurun
o Sianosis menurun
o Tekanan darah membaik
o Frekuensi napas membaik
o EKG iskhemia membaik

[Link]/jaringan ( D.0129 ) Integritas kulit dan

Jaringan (L. 14125 )
Ekspektasi : meningkat
Kriteriahasil :
o Kerusakan jaringan menurun
o Kerusakan lapisan kulit menurun
o Nyeri menurun
o Perdarahan menurun
o Kemerahan menurun
o Hematoma menurun
Intervensi [Link] Respirasi ( I. 01014 )
Keperawatan Tindakan :
a. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor pola napas (sepertibradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksis)
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Monitor adanya produksi sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
o Palpasi kesimetrisan expansi paru
o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil X-ray thorax
b. Terapeutik
o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasi
c. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
[Link] nyeri ( I.08238 )
Tindakan :
a. Observasi
o Identifikas lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respons nyeri non verbal
o Identifikasi faktor yang memperberat dan mamperingan nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 o Monitor efek samping penggunaan analgesik
b. Terapeutik
o Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(misal TENS, hipnosis, akupresur,terapi
musik,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik imajinasi
terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi bermain)
o Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
c. Edukasi
o Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
[Link] hipervolemia (I. 03114)
Tindakan :
[Link]
o Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnue, dipsnue,
edema, JVP/CVP meningkat, freflek hepatojugularis positif, suara
nafas tambahan)
o Identifikasi penyebab hipervolemia
o Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia
o Monitir intake dan output cairan
o Monitor tanda hemokonsentrasi ( mis. Kadar natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis urine)
o Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. Kadar
protein dan albumin meningkat)
o Monitor kecepatan infus secara ketat
o Monitor efek samping diureti (mis. Hipotensi
ortostatik, hipovolemia, hiponatremia)
[Link]
o Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
o Batasi asupan cairan dan garam
o Tinggikan kepala tempat tidur 30°- 40°
[Link]
o Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 ml/kg/jam dalam 6
jam
o Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
o Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
[Link]
o Kolaborasi pemberian diuretik
o Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
 o Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapi
(CRRT), jika perlu
[Link] nutrisi (I. 03119)
Tindakan :
[Link]
o Identifikasi status nutrisi
o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Identifikasi makanan yang disukai
o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
o Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
[Link]
o Lakukan oral higiene sebelum makan bila perlu
o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
o Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi.
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makan jika perlu
o Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
[Link]
o Anjurkan posisi duduk jika mampu
o Ajarkan diit yang diprogramkan
[Link]
o Pemberian medikasi sebelum makan (pereda nyeri, anti emetic),
jika perlu.
o kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan jika perlu.
[Link] Sirkulasi (I. 02079)
Tindakan :
[Link]
o Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
o Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
o Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
[Link]
o Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
o Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
o Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang
cedera
o Lakukan pencegahan infeksi
o Lakukan perawatan kaki dan kuku
 o Lakukan hidrasi
c. Edukasi
o Anjurkan berhenti merokok
o Anjurkan berolahraga rutin
o Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
o Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
o Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
o Anjurkan menghindari penggunaan onat penyekat beta
o Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
o Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
o Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
o Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
•
[Link] energi (I. 05178)
Tindakan :
[Link]
o Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
o Monitor kelelahan fisik dan emosional
o Monitor pola tidur dan jam tidur
o Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan
aktifitas
[Link]
o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan )
o Lakukan latihan reny6ang gerak pasif dan/atau aktif
o Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
o Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
[Link]
o Anjurkan tirah baring
o Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
o Anjurka menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
o Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d. Kolaborasi
o Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
[Link] Integritas kulit ( I. 11353)
Tindakan :
[Link]
o Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu
 lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
[Link]
o Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
o Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
o Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode
diare
o Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
o Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergic pada kulit sensitif
o Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

[Link]
o Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
o Anjurkan minum air cukup
o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
o Anjurkan meningkatka supan buah dan sayur
o Anjurkan menghindari gterpapar suhu ekstrem
o Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada
diluar rumah
o Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

1. Pemantauan Respirasi
2. Manajemen nyeri
3. Menejemen hipervolemia
Informasi dan
4. Menejemen nutrisi
Edukasi
5. Perawatan sirkulasi
6. Manajemen energi
7. Perawatan integritas kulit
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Evaluasi
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
Penelaah Kritis Komite Keperawatan
1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Kepustakaan
Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta
Dibuat Oleh Ditinjau/ disetujui Disahkan oleh
oleh
Jabatan Ketua Sub Komite Ketua Komite Direktur
Mutu Profesi Keperawatan
Nama Atikah SKep Ners Imaniah S Kep Ners dr. Rachmat Setiadi
 MARS.
Tanda Tangan