KP – 4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Instansi : SDN 19 Talang Kelapa
Alamat Instansi : JL. SUKAMAKMUR RT/RW.019/009 KEL. AIR BATU
Instansi Induk : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin
[Link] PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : TONI HABIB BUROHMAN, [Link]
2. NIP : 199706252022211002
3. Nomor Karpeg :-
4. Nomor KTP : 1607102506971001
5. Nomor NPWP : [Link]-314.000
6. Pangkat/Golongan : IX
7. Tanggal Lahir : 25 Juni 1997
8. Jenis Kelamin : Laki-Laki
9. Agama : Islam
10. Alamat Lengkap : Sukamoro RT.039 RW.008, [Link], Kec. Talang
Kelapa, Kab. Banyuasin, Prov. Sumatera Selatan
11. Jabatan : Guru Kelas
12. Jumlah Keluarga :-
13. Nomor hanpone : 082269568966
Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang–Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Pangkalan Balai, 12 Agustus 2022
Mengetahui/Mengesahkan
Kepala SDN 19 Talang KelapaDinas Pendidikan Pegawai Yang Bersangkutan,
A.n. Kabupaten Banyuasin
Sekretaris,
SASA98503 1 003
SARMILIN, [Link] TONI HABIB BUROHMAN, [Link]
NIP. 196803121991101001 NIP. 199706252022211002
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR [Link] NIP PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN
KET
MEMPUNYAI ANAK – ANAK SEPERTI TERCANTUM DALAM DAFTAR INI , YAITU :
TEMPAT STATUS JENIS KULIAH/
NO NAMA ANAK TGL LAHIR NAMA BAPAK/ IBU KAWIN BEKERJA KET
LAHIR ANAK KELAMIN TIDAK
Catatan :
[Link] ini harus diisi oleh seluruh PNS rangkap 2 ( dua ) segera dikirim langsung ke Sub Bagian Perbendaharaan bagian keuangan Pemkab Banyuasin
[Link] anak yang telah memasuki usia 21 tahun harap melampirkan keterangan sekolah/kuliah yang terbaru setiap tahun sampai batas usia 25 tahun.