0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)

56 tayangan99 halaman

Lampiran FKRTL - Form Rekredensialing FKRTL

Dokumen ini berisi persyaratan rekredensialing rumah sakit tahun 2023, mencakup dokumen administrasi seperti izin operasional, SIP tenaga kesehatan, akreditasi, serta dokumen teknis seperti data sarana prasarana, prosedur, dan dokumentasi foto alat kesehatan. Tambahan persyaratan untuk rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan hemodialisa meliputi izin pelayanan dan fasilitas khusus.

Diunggah oleh

Radenmas Kadaryanta

Hak Cipta

Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.

Format Tersedia

Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)

56 tayangan99 halaman

Lampiran FKRTL - Form Rekredensialing FKRTL

Diunggah oleh

Radenmas Kadaryanta

Hak Cipta

Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.

Format Tersedia

Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2023

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
7). Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili ole
9). Sertifikat kepesertaan JKN

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai fo
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur
2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :
a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.
3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan d
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai beriku
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalib
4). Dokumentasi/foto terbaru
5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian
B. Prosedur dan Administrasi
1. Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2. Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3. Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4. Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim
5. Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6. Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7. Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8. Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9. Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10. Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan 10. Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11. Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) b
12. Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan
13. Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Pe
14. Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat dia
15. Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16. Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17. Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
18. Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga te
Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19. Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi A
20. Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21. Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online

TAMBAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

1. Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
2. Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien
3. Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
4. Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
5. Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
6. Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMO
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyel
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
- Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD
- Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi
- Ruang Sterilisasi
- Ruang Penyimpanan Obat
- Ruang Penunjang Medik
- Peralatan reuse dialiser
- Peralatan sterilisasi alat medis
- Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar

B. Prosedur dan Administrasi

1. Melampirkan Surat Rekomendasi dari PERNEFRI
2. Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
3. Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
4. Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
5. Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
6. Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
7. Melampirkan Clinical Pathway HD
8. Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diseleng

Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyara
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pen
MEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2023

KUMEN PERSYARATAN UTAMA

ERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel)
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar.
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku
Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili oleh Direktur Rumah S
9). Sertifikat kepesertaan JKN

ERSYARATAN TEKNIS
A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai format lampiran IV), de
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur
2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :
a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.
3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebag
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
4). Dokumentasi/foto terbaru
5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian
B. Prosedur dan Administrasi
1. Melampirkan peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2. Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3. Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4. Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim WS 2, Antrean Onl
5. Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6. Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7. Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
8. Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9. Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10. Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan 10. Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11. Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
12. Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan
13. Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Petugas Pengentry tagih
14. Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh pese
15. Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16. Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal
17. Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
18. Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap ya
Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19. Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android untuk peserta
20. Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX)
21. Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online

BAHAN DOKUMEN UNTUK REKREDENSIALING

asil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
asil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien
ukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
asil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
ukti hasil kegiatan komite farmasi RS
ukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

KUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
ERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pela
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

ERSYARATAN TEKNIS
A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD
Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi
Ruang Sterilisasi
Ruang Penyimpanan Obat
Ruang Penunjang Medik
Peralatan reuse dialiser
Peralatan sterilisasi alat medis
Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar

B. Prosedur dan Administrasi

Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
ap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLD
uk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat
uk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat
Ada Tidak
Mobile JKN (Ketersediaan TT dan Jadwal Tindakan Operasi)

al In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi, serta petugas pemberian dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan informasi

mbangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
n dialisis yang diberikan, jumlah rujukan
nan Kesehatan informasi
Nama FKRTL :

Data F
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Data Pembayaran Klaim

1
2
3
4

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Fas

No
1
2
3
4
5
6
7

Data Pe
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Data Pelayanan Cathlab (

No.
1
2
3
4
5
6
7
a
b
c
d
e
8
9
a
b
10
11
a
b
c
12
13
a
b
c
Nama FKRTL :

Data Fasilita
Kriteria
Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama
Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
Sertifikat Akreditasi
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada)
SK Tim unit intensif
SK tim kendali mutu dan kendali biaya
SK tim pencegahan kecurangan
SK Tim Farmasi dan Terapi
SK tim program rujuk balik
Account E-purchasing

Data Pembayaran Klaim

Nama Pada Rekening
Nomor Rekening
Bank
Cabang

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

Kategori
Alat bantu dengar (hearing aid)
Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
Prothesa gigi/gigi palsu
Korset Tulang Belakang (Corset)
Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

Data Pelayana
Kriteria
Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah Sakit)
Rekomendasi Pernefri
Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan pelayanan Dialisis
SIP Supervisor HD ([Link]-KGH)
Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor
SIP Penanggung Jawab HD ([Link]-KGH atau [Link] terlatih/tersertifikasi)
Sertifikat HD untuk penanggung jawab [Link]
SIP Perawat bersertifikat HD
Sertifikat HD untuk perawat
SIP tenaga elektromedis
Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis
Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius
Jumlah Alat Hemodialisa Non Infeksius
Jumlah Shift pelayanan HD
Jenis alat reuse
PPK pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu
PPK pelayanan HD dengan transfusi
Clinical Pathway pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu
Clinical Pathway pelayanan HD dengan transfusi

Data Pelayanan Cathlab (Jika se

Kriteria
SK Tim Cathlab/ Kateterisasi Jantung
SK Tenaga Purna Waktu DPJP Cathlab
Sertifikat BAPETEN alat Cathlab/ Kateterisasi Jantung
Standar Operasional Prosedur Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
Clinical Pathway Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung
Clinical privilage dari Direktur Rumah Sakit
SIP Subspesialis Jantung/ operator pelaksana
Sertifikat Kompetensi
Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi)
Sertifikat pelatihan sedasi ringan
Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support)
SIP Spesialis Anestesi
SIP Subspesialis Anestesi
Sertifikat pelatihan proteksi radiasi
Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support)
SIP Fisikawan medis
SIP Radiografer
Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support)
SIP Perawat
SIP Perawat Anestesi
Sertifikat pendidikan kardiologi dasar
Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung
Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support)
Fasilitas Kesehatan
Nomor Tanggal (TMT) Tanggal (TAT)
445/125/2021 1/13/2021 1/13/2026
445/125/2021 1/13/2021 1/13/2026
KARS-SERT/223/X/2022 10/28/2022 10/17/2026
[Link]-527.000 4/1/2020

445/989 TAHUN 2022 10/3/2022

445/320 TAHUN 2022 7/18/2022
445/320 TAHUN 2022 7/18/2022
445/127 TAHUN 2022 5/9/2022

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

138-00-1471688-5
MANDIRI
BOYOLALI

skes
Ada/ Tidak Ada

elayanan Hemodialisa
Nomor Tanggal (TMT) Tanggal (TAT)
(Jika sebelumnya sudah bekerja sama)
Nomor Tanggal (TMT) Tanggal (TAT)
Keterangan Lain

Keterangan Lain
Keterangan Lain
DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARAN
UPDATE PER …........................

No. Nama

1 drg. Nuni Grohowati Widaningrum

2 drg. Winarni Ambarwati Catharina
3 dr. Argadia Yuniriyadi, Sp.A
4 dr. Noor Alifah, SP.A
5 dr. Ahmad Faizal , Sp.A
6 dr. Junardi, Sp. B FinaCs
7 dr. Patric Christ Ardika K, [Link]., Klin, Sp, B
8 dr. Syuharul Qomar [Link].,[Link]
9 dr. Listyowati, [Link]
10 dr. Siti Untari Subekti, Sp. PD
11 dr. Sumardjo, [Link]-KGEH
12 dr. Ihsan Nurcahyo, Sp. PD-KHOM
13 dr. Haris sukastyo, Sp. OG
14 dr. Jefi hamamah , Sp. OG
15 dr. Sri Suyanto, [Link]
16 dr. Ryan Ibrahim, Sp. OG
17 dr. Ari Ratna Manikam, [Link]
18 drg. Dian Sekar Sari, [Link]
19 drg. Dian Fitriana Hestiningsih, Sp. KG
20 drg. Sri hartati, Sp.O
21 dr. Yuliasto agung Prihatin, Sp. KJ
22 dr. Imroatul Ulya, Sp. DV
23 dr. Dede Neni Herani, Sp.M
24 dr. Winarni , Sp. M
25 dr. Haryo Wicaksono, [Link]
26 dr. Adhi Tanjung Laksono, Sp. OT
27 dr. Y. S. Nugroho, Sp.P
28 dr. Dyan Tony Cahya Alam, Sp. P
29 [Link] Aprilia, [Link]-KL
30 dr. Indra Adinar Sp.S
31 dr. M Amaludin Muzamil, Sp.S
32 dr. Irfan Pranowo, Sp. N
33 dr. Nicolaus Kresno Harimurti, Sp.U
34 dr. RM Rahardiyan Wahyu Barata, Sp. JP
35 dr. Mochamad Rizky H, Sp. JP
36 dr. Dzulfrida Setiawan, [Link].,[Link]
37 dr. Mohandis Haki, Sp. An
38 dr. Rio Kristian Nugroho, Sp. An
39 dr. Anita Setiyawati, [Link]
40 dr. Rhina Widhi Kurniawati, Sp. pk
41 dr. Hendro Priyono [Link]
42 dr. Nugroho Sigit H, [Link]., [Link]
43 dr. Dinar Cahyawati, [Link]
44 dr. Yosef Anggoro Dibyo Prabowo
45 dr. Susanty Wahyu Nanurlaili
46 dr. Dirham Diandaru
47 dr. Franciscus Suryadjaja
48 dr. Achmad Nur Ansyah
49 dr. Vera Palupi Putri
50 dr. Eli Dwy Purbaningrum
51 dr. Michael Wijaya Prayoga
52 dr. Nur Indah Ekowati
53 dr. Ahmad Auli Roziqi
54 dr. Ryananda Wicaksana
55 dr. Feby Ario Anindito
56 dr. Annisa Nurul Khakimah
57 dr. Maya Shabrina
58 dr. Zalafi Kartika Azka
59 dr. Maya Arum Sari
60 dr. Fahni Indriani
61 dr. Wisnu Skunda Mahendra
62
AGA MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG
UPDATE PER …........................

Nomor SIP Tanggal (TMT) Tanggal (TAT)

503.5/0002314/SIPD/4.14/VII/2022 9/26/2022 9/25/2027

503.5/003322/SIPD/4.14/IX/2022 11/25/2022 11/24/2027
503.5/001734/SIPD/4.14/V/2022 6/10/2022 6/9/2027
503.5/01271/SIPD/VIII/4.14/2021 10/2/2021 10/1/2026
503.5/0005040/SIPDS/4.14/II/2022 3/15/2022 3/13/2027
503.5/02696/SIPD/XI/4.14/2021 3/7/2022 3/5/2027
503.5/01948/SIPD/X/4.14/2021 10/12/2021 8/17/2024
33094.57316/DS/01/449.1/1095/VIII/2019 1/17/2020 4/30/2025
503.5/01464/SIPD/IX/4.14/2021 12/6/2021 12/2/2026
33094/57316/DS/01/449.1/0654/VII/2020 7/8/2020 8/27/2025
503.5/01677/SIPD/IX/4.14/2021 10/21/2021 10/20/2026
503.5/003975/SIPD/4.14/X//2022 24/10/2022 12/10/2023
503.5/00028/SIPD/4.14/I/2022 7/5/2022 1/19/2027
33094.57316/DS/01/449.1/0708/IX/2020 11/25/2020 2/28/2026
503.5/00476/SIPDS/4.14/II/2022 4/19/2022 4/12/2027
503.5/001420/SIPD/4.14/IV/2022 4/28/2022 10/2/2026
503.5/004801/SIPD/4.14/XII/2022 12/15/2017 1/21/2028
503.5/1617/SIPD/4.14/VIII/2023 02/09/2023 9/1/2028
33094/57316/DS/01/449.1/0020/II/2021 2/9/2021 4/10/2026
33094.57316/DS/449.1/1225/IX/2019 9/18/2019 5/20/2024
503.5/00478/SIPDS/4.14/II/2022 3/1/2022 10/14/2027
503.5/00042/SIPDS/4.14/I/2022 1/6/2022 5/25/2024
503.5/02715/SIPD/XI/4.14/2022 5/18/2022 12/8/2026
503.5/001904/SIPDS/4.14/VI/2022 7/21/2022 7/20/2027
503.5/004217/SIPD/4.14/2022 11/27/2022 11/26/2027
503.5/003881/SIPD/4.14/X/2022 01/12/2022 3/7/2028
503.5/0179/SIPDS/4.14/I/2023 1/30/2023 1/29/2028
503.5/00043/SIPDS/4.14/I/2022 1/6/2022 10/8/2026
503.5/00862/SIPD.4.14/III/2022 4/6/2022 4/5/2027
503.5/02887/SIPD/XI/4.14/2021 1/25/2022 1/24/2027
503.5/00479/SIPD/4.14/II/2022 3/29/2022 3/28/2026
503.5/0637/IPDS/V/4.14/2021 5/27/2021 12/26/2026
503.5/003895/SIPD/4.14/X/2022 11/13/2022 11/12/2027
503.5/0443/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 6/11/2028
503.5/003018/SIPD/4.14/VIII/2022 12/30/2022 4/11/2027
DS/01/449.1/1545/X/2017 10/5/2017 9/25/2023
503.5/00448/SIPDS/4.14/II/2022 3/1/2022 3/16/2027
33094.57316/DS/01/449.1/1126/IX/2019 9/2/2019 5/22/2025
33094.57316/DS/01/449.1/0820/VII/2019 9/18/2019 4/26/2024
503.5/004816/SIPD/4.14/XII/2022 1/26/2023 1/25/2028
503.5/01570/SIPD/IX/4.14/2021 10/29/2021 10/28/2026
503.5/003319/SIPD/4.14/IX/2022 11/1/2022 10/24/2027
503.5/002299/SIPD/4.14/VII/2022 7/5/2022 6/9/2027
33094.57316/DU/01/449.1/0343/III/2019 5/3/2019 12/20/2023
503.5/0540/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 7/23/2027
503.5/02376/SIPD/XI/4.14/2021 12/21/2021 12/20/2026
503.5/001737/SIPD/4.14/V/2022 7/16/2022 7/15/2027
33094.57316/DU/01/449.1/9 5/9/2018 9/3/2023
503.5/0357/SIPD/4.14/II/2023 3/8/2023 3/7/2028
503.5/0767/SIPD/4.14/IV/2023 4/25/2023 4/24/2028
503.5/0779/SIPD/4.14/IV/2023 6/26/2023 6/25/2028
503.5/003618/SIPD/4.14/IX/2022 3/24/2023 10/4/2027
503.5/0466/SIPD/4.14/III/2023 3/20/2023 3/19/2028
503.5/ 00147/SIPD/4.14/I/2022 1/19/2022 11/11/2025
503.5/ 00071/SIPD/4.14/I/2022 1/11/2022 2/26/2025
503.5/01314/SIPD/IX4.14/2021 9/9/2021 8/8/2024
503.5/00602/SIPD/4.14/III/2022 3/2/2022 3/28/2024
503.5/1028/SIPD/4.14/V/2023 11/17/2023 5/19/2028
503.5/0590/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 11/12/2026
503.5/0643/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 1/1/2026
503.5/0588/SIPD/4.14/III/2023 4/1/2023 8/9/2026

Boyolali, Oktober 2023

Menyetujui
DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG
KABUPATEN BOYOLALI

dr. FX. KRISTANDIYOKO, MPH

Pembina Tingkat I
NIP. 19711203 200501 1 003
DAFTAR TENAG
U

No. Jenis Tenaga Medis Nama Tenaga Medis

Tenaga Teknis Kefarmasian

1 Apoteker
2 Tenaga Teknik Kefarmasian

Tenaga Keperawatan
1 Perawat

Tenaga kebidanan
1 Bidan

Tenaga Keterapian Fisik

1 Fisioterapis
2 Terapis wicara
3 Okupasi terapis

Tenaga Teknik Biomedika

1 Radiografer
2 Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)

Tenaga gizi
1 Gizi

Tenaga keteknisian medik

1 Perekam medis dan informasi Kesehatan
2 Penata anestesi

Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan

DAFTAR TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT …........................
UPDATE PER …...............

Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir

Nomor SIP
(Cth.01/01/2016) (Cth.01/10/2021)
Status Kepegawaian
No. SK/ PKS Tenaga
(Purna Waktu/ Paruh Keterangan
Purna/ Paruh Waktu
Waktu)

Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama
…..................

( ….................................)
DAFTAR PERAWAT RUANG PERAW
UPDA

NO NAMA TENAGA KESEHATAN NO. SIP/SIK/SIPP

ICU

PICU- NICU
DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT …..............................
UPDATE PER …......................

TANGGAL SIP/SIK/SIPP MASA BERAKHIR

NO. SERTIFIKAT PELATIHAN
DITETAPKAN SIP/SIK/SIPP

Direktur/ Kepala/ Pimpinan

RS/ Klinik Utama …..................
...............

PERIODE PELATIHAN TEMPAT PELATIHAN KETERANGAN

Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................)
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUM
PER …............................

Tempat Tidu

Setara Kelas
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,II,II)

1 Kelas 1 Adas Manis

2 Mpu Kanwa
3 Mpu Panuluh
4 Mpu Tantular
5 Kelas 2 Adas Manis
6 Binahong
7 Dadap Serep
8 Akar Wangi
9 Kelas 3 Adas Manis
10 Akar Wangi
11 Binahong
12 Dadap Serep
13 Daun Kelor
14 Non Kelas ICU
15 ICCU
16 PICU
17 NICU
18 Perinatologi
19 HCU Jantung
20 HCU Brotowali
21 Daun Sirih
22 Adas Manis Bayi Level 1

Total Tempat Tidur Keseluruhan

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Intensive

Setara Nama Ruangan Pelayanan No Kamar
No (HCU/ ICU/ dll) Intensive
1
2
3
4
5
6
7
8
Total Tempat Tidur Keseluruhan
Kamar Operasi (Bedah)
Nama Ruang Jumlah Kamar Operasi Keterangan
No Operasi (Bedah)
1 Ruang Operasi 7
2
3
4
5

Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................)
UMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT …......................
PER …................................

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

Jumlah TT per Luas Ruang Perawatan

Kekhususan Ruangan
Ruangan ( a x b m2)

3
14
19
15
4
8
6
10
10
42
15
7
12
8
4
3
3
8
2
1
8
4

206

Rawat Inap Perawatan Intensive

Jumlah TT per Kekhususan Ruangan Luas Ruang Perawatan
Ruangan ( a x b m2)
…..................
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)

Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat Keterangan

masing TT (m2) (Rp)
LIST JUMLAH VENTILATOR RUM
UPDATE PER TANGGAL

NO Merk Ventilator No. Serial Ventilator

1 Covidien Puritan Bennet/980 (21)3582006018

2 Covidien Puritan Bennet/980 (21)3582006019
3 Nihon Kohden/NKV 550 NKV55021413203
4 Nihon Kohden/NKV 550 NKV55021413217
5 Puritan Bennet/840 373312111747
6 Puritan Bennet/840 3512102198
7 Puritan Bennet/840 3512173027
8 Covidien Puritan Bennet/980 35B2100F22
9 Nihon Kohden/NKV 550 NKV 55022014171
10 Nihon Kohden/NKV 550 NKV 55022094272
11 Covidien Puritan Bennet/980 (21)35B2006236
12 Nihon Kohden/NKV 550 NKV 55022094273
13 Covidien Puritan Bennet/980 (21) 3582046237
14 DIXION/Aeros 4500 04|05|1801|0326
15 Puritan Bennet/840 3512181494
16 Hamilton/C2 8835
17 Drager/Oxylog 2000 plus 2M86737-09
18 Puritan Bennet/840 3512180507
19 Drager/Oxylog 2000 plus 2M86737-09
20 Covidien Puritan Bennet/980 35B2100630
21 Drager/Oxylog VE 300 ASNJ-0136
22 V Yaire/LTV 2.2200 R03401
23 HAMILTON/C2 8834
LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….

No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi

7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18014 01 Agustus 2024

7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18015 01 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18016 01 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18017 01 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18018 01 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18019 02 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18020 02 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18021 02 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18022 02 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18023 02 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18024 02 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18015 02 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18016 02 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18017 03 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18018 04 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18019 04 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18020 09 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18021 09 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18022 09 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18023 09 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18024 14 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18025 14 Agustus 2024
7-8-1/LPFKS/LPK/2023/18026 14 Agustus 2024

Boyolali, Oktober 2023

Menyetujui
DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG
KABUPATEN BOYOLALI

dr. FX. KRISTANDIYOKO, MPH

Pembina Tingkat I
NIP. 19711203 200501 1 003
Penempatan Ventilator Keterangan

PICU/NICU
PICU/NICU
PICU/NICU
PICU/NICU
PICU/NICU
ICU
ICU
ICU
ICU
ICU
ICU
ICU
ICU
PICU/NICU
ICU
ICU
IGD
ICU
IGD
ICU
PICU/NICU
ICU
ICU

i, Oktober 2023
Menyetujui
RSUD PANDAN ARANG
PATEN BOYOLALI

ISTANDIYOKO, MPH
mbina Tingkat I
11203 200501 1 003
Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring

No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS

Perjanjian Kerja sama dengan

1 445/369/RSPA/KS/2022
RSUD dr Moewardi

Perjanjian Kerja sama dengan

2 445/312/RSPA/KS/2022
Rumah Sakit Kasih Ibu Surakarta

Perjanjian Kerja sama dengan

3 445/1/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Umum Daerah Simo

Perjanjian Kerja sama dengan

4 Rumah Sakit PKU Aisyiyah 445/2/RSPA/KS/2023
Boyolali

Perjanjian Kerja sama dengan

5 445/3/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Asyifa Sambi

Perjanjian Kerja sama dengan

6 Rumah Sakit Umi Barokah 445/4/RSPA/KS/2023
Tentang Rujukan Parsial

Perjanjian Kerja sama dengan

7 Rumah Sakit Umum Daerah Wars 445/5/RSPA/KS/2023
Wiris

Perjanjian Kerja sama dengan

8 445/6/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Natalia

Perjanjian Kerja sama dengan

9 445/7/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Hidayah

Perjanjian Kerja sama dengan

10 445/17/RSPA/KS/2023
Rumah Sakit Islam Boyolali

Perjanjian Kerja sama dengan

11 445/201/RSPA/KS/2023
Puskesmas Majegan

Perjanjian Kerja Sama dengan PT

12 445/487/RSPA/KS/2022
Prodia

Perjanjian Kerja sama dengan PT

13 445/11/RSPA/KS/2023
Arah Enviromental
Perjanjian Kerja sama dengan
14 445/544/RSPA/KS/2023
Palang Merah Boyolali

Perjanjian Kerja sama dengan

15 445/381/RSPA/KS/2022
Puskesmas Teras

Perjanjian Kerja sama dengan

16 445/382/RSPA/KS/2022
Puskesmas Ampel

Perjanjian Kerja sama dengan

17 445/383/RSPA/KS/2022
Puskesmas Ngemplak

Perjanjian Kerja sama dengan

18 445/384/RSPA/KS/2022
Puskesmas Kemusu

Perjanjian Kerja sama PKS dengan

19 445/385/RSPA/KS/2022
Puskesmas Wonosegoro

Perjanjian Kerja sama dengan

20 Puskesmas Selo tentang 445/386/RSPA/KS/2022
Pelaksanaan Rujukan

Perjanjian Kerja sama dengan

21 445/387/RSPA/KS/2022
Puskesmas Juwangi

Perjanjian Kerja sama dengan

22 445/388/RSPA/KS/2022
Puskesmas Nogosari

Perjanjian Kerja sama dengan

23 445/389/RSPA/KS/2022
Puskesmas Sawit

Perjanjian Kerja sama dengan

24 445/390/RSPA/KS/2022
Puskesmas Gladagsari

Perjanjian Kerja sama dengan

25 445/391/RSPA/KS/2022
Puskesmas Musuk

Perjanjian Kerja sama dengan

26 445/392/RSPA/KS/2022
Puskesmas Cepogo

Perjanjian Kerja sama dengan

27 445/394/RSPA/KS/2022
Puskesmas Wonosamudro
Perjanjian Kerja sama dengan
28 445/395/RSPA/KS/2022
Puskesmas Taman Sari

Perjanjian Kerja sama dengan

29 445/396/RSPA/KS/2022
Puskesmas Klego I

Perjanjian Kerja sama dengan

30 445/397/RSPA/KS/2022
Puskesmas Boyolali I

Perjanjian Kerja sama dengan

31 445/398/RSPA/KS/2022
Puskesmas Mojosongo
rjanjian Kerjasama dengan Jejaring

Tanggal (TMT) Tanggal (TAT) Jenis Pelayanan

8 Agustus 2022 8 Agustus 2024 Pelayanan Rujukan Pasien

1 Juli 2022 30 Juni 2024 Pelayanan Rujukan Pasien

2 Januari 2023 31 Desember 2024 Rujukan Parsial

Rujukan Pelayanan
2 Januari 2023 31 Desember 2024
Kesehatan

3 Juli 2023 3 Juli 2025 Pelayanan Rujukan Pasien

Pelayanan Pemeriksaan
1-Nov-22 31 Oktober 2025
Kesehatan Rujukan

Jasa Pengolahan Limbah

2 Januari 2023 31 Desember 2023
B3 Medis
30 Desember 2022 31 Desember 2024 Pelayanan Darah

16 Agustus 2022 16 Agustus 2025 Pelaksanaan Rujukan

No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit)
1 Rekam Medik
2 Laboratorium 85
3 X Ray Konvensional 3
4 X Ray Mobile 4
5 CT Scan 2
6 ESWL 0
7 Dental Unit 5
8 USG 10
9 C-Arm 1
10 Panoramik 2
11 Hemodialisa 35
12 Farmasi
13 Pelayanan Darah 12
14 Ambulan 7
15 Pemulasaran Jenasah 1
16 Radiografi konvensional
17 Endoskopi lainnya 1
18 USG (Doppler) daerah leher 1
19 Usg lainnya 10
20 Gastroskopi
21 Rehabilitasi medik 38
22 Angiografi 1
23 Arterioerafi 1
24 Venografi 1
25 Embolisasi transarterial
26 Biopsi terpimpin (Guiding biopsy)
27 Echocardiografi 2
28 USG (Doppler) payudara 1
29 Kolonoskopi 1
30 USG pleura 2
31 Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) 3
32 Barium meal 2
33 Barium enema / colon in loop 2
34 Cholangiorafi T-tube
35 Lopografi 2
36 Arteriografi 1
37 Venografi 1
38 Limfografi
39 Fistulograf 2
40 CT kolonoskopi 1
41 CT/MRl traktus digestivus 1
42 Appendicografi
Follow throuth 2
43 HSG 2
44 Oesophagografi 2
45 APG 2
46 RPG 2
47 Rectografi
48 BNO IVP 2
49 Urotrafi intravena 2
50 Retrograd/antetrad pyelografl 2
51 Uretrosistografi/Sistografi 2
52 Micturating Cysto 2
53 Urethrography (MCU) 2
54 USG ( Doppler) traktus urinarius 1
55 USG (Doppler)testis 1
56 CT/MR urography 2
57 CT Scan tulang 2
58 usG / UsG Doppler sendi & jaringan lunak 1
59 Cathlab
60 VCT
61 Tonometri Non contact 2
62 USG Mata 1
63 Autorefteratometer 1
64 Gizi Klinik
65 Biometri 1
66 Kultur Chamber
67 PTA
68 BERA 1
69 PTCA
70 ENMG
71 PCR
72 Nebulizer 26
73 Resuscitation set
74 Laringoskop 13
75 TENS/ES (electrical simulation)
76 SWD 3
77 Ultra Sound Therapy 3
78 IRR 6
79 Microwave Diathermy 2
80 Cyto Centrifuge 7
81 Mikroskop binocular 7
82 Trakeostromi
83 Flouroscopy 2
84 Laminectomy
DATA SARANA PELAYANAN DAN PENUNJANG RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Nomor Kalibrasi/ BAPETEN (Validasi) Tanggal

No BA:119/Lab UK/LPKS/ /2023 29 Agustus 2023

7-8-1/LPFKS/LPK/2023 08 Agustus 2023

7-8-1/LPFKS/LPK/2023 04 Agustus 2023
No BA:119/Lab UK/LPKS/ /2023 29 Agustus 2023
No BA:119/Lab UK/LPKS/ /2023 29 Agustus 2023
7-8-1/LPFKS/LPK/2023 15 Agustus 2023

7-8-1/LPFKS/LPK/2023 07 Agustus 2023

7-8-1/LPFKS/LPK/2023 08 Agustus 2023

7-8-1/LPFKS/LPK/2023 09 Agustus 2023

7-8-1/LPFKS/LPK/2023
7-8-1/LPFKS/LPK/2023 03 Agustus 2023
7-8-1/LPFKS/LPK/2023 03 Agustus 2023

No BA:119/Lab UK/LPKS/ /2023 29 Agustus 2023

SUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Keterangan
Masa Berlaku
(Berfungsi dengan baik/ rusak)

29 Agustus 2024
29 Agustus 2024

08 Agustus 2024
04 Agustus 2024
29 Agustus 2024
29 Agustus 2024
15 Agustus 2024

[Link] Darah
5 unit mobil umum, 2 unit mobil jenazah
1 mortuary refrigerator

07 Agustus 2024

07 Agustus 2024
IRJ ( Mata )
IRJ ( Mata )
IRJ ( Mata )

IRJ ( Mata )

08 Agustus 2024 Nomor Sertifikat Belum Terbit

09 Agustus 2024 Nomor Sertifikat Belum Terbit

03 Agustus 2024 Nomor Sertifikat Belum Terbit

29 Agustus 2024 Nomor Sertifikat Belum Terbit

Boyolali, Oktober 2023

Menyetujui
DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG
KABUPATEN BOYOLALI
dr. FX. KRISTANDIYOKO, MPH
Pembina Tingkat I
NIP. 19711203 200501 1 003
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik
pelayanan Peserta JKN-KIS
1 Poli Penyakit dalam 3
2 Poliklinik Obsgyn 2
3 Poliklinik Anak 2
4 Poliklinik Bedah Umum 1
5 Poliklinik Bedah Anak -
6 Poliklinik Bedah Digestif -
7 Poliklinik Bedah Syaraf -
8 Poliklinik Bedah Thorax, kardio -
vaskular
9 Poliklinik Bedah tulang -
10 Poliklinik Bedah Urologi -
11 Poliklinik Kedokteran jiwa 1
12 Poliklinik Kulit dan Kelamin 1
13 Poliklinik Mata 2
14 Poliklinik Paru 1
15 Poliklinik Neurologi 3
16 Poliklinik Rehab Medik 1
17 Poliklinik THT 1
18 Poliklinik Bedah Mulut 1
19 Poliklinik Konservasi Gigi 1
20 Poliklinik Orthodonty 1
21 Poliklinik Gigi 2
22 Poliklinik Jatung Terpadu 2
dst
Keterangan

Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................)
Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah
1 Bank Darah
Keterangan
Dikelola RS

Boyolali, Oktober 2023

Menyetujui
DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG
KABUPATEN BOYOLALI

dr. FX. KRISTANDIYOKO, MPH

Pembina Tingkat I
NIP. 19711203 200501 1 003
STANDAR KENYAMANAN DAN KESELAMATAN RUANG RAWAT

Ventilasi Udara
Pertukaran udara pada
ruang perawatan biasa
(non intensif) minimal Pencahayaan Suhu dalam
6x pergantian udara Ruangan: standar ruangan rawat nakas/lemari
Nama perjam dan untuk 250 lux untuk inap berada pada kecil tempat
No
Bangsal ventilasi alami harus penerangan dan 50 rentang 20°C penyimpanan
lebih lux untuk hingga 26°C barang pasien
dari nilai tersebut serta pencahayaan tidur (Suhu kamar)
ruang isolasi minimal
12x pergantian udara
per jam

1 Mpu Tantular
2 Mpu Kanwa
3 Mpu Panuluh
4 Akar Wangi
5 Binahong
6 Daun Sirih
7 Daun Kelor
8 Dadap
Serep
9 Adas Manis

10 Brotowali
11 Periantologi
12 PICU
13 NICU
14 ICCU
15 ICU
16
17
LAMATAN RUANG RAWAT INAP

Kamar Mandi
Sesuai Dengan
Rel dibenamkan
Standar
menempel di plafon
Aksesabilitas
atau menggantung
memiliki pegangan rambat Outlet
dengan jarak tirai 30 cm
kamar (handrail), Oksigen
dari lantai dan panjang
mandi permukaan lantai Central
tirai (bagian non
tidak licin, terdapat
porosif) minimal 200
bel perawat yang
cm
terhubung pada
pos perawat

Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................)
NO TENAGA KESEHATAN NAMA

Prof. DR. Dr. [Link]

1 Supervisor atau Pengawas Unit Dialisis Purwanto,SpPD-KGH,FINASIM

dr. Syuharul Qomar, [Link],. [Link]

2 Dokter Penyakit Dalam Bersertifikat Pelatihan Hemodialisa
dr. Dinar Cahyawati, [Link]
3 Dokter Umum Bersertifikat Pelatihan Hemodialisa
4 Dokter Umum Bersertifikat Pelatihan Hemodialisa dr. Nur Indah Ekowati

5 Puji Kristini, [Link],Ns

Perawat Mahir Hemodialisa
Jaka Wiyono,AMK

Gito Isfani, [Link]

Rah Utami,[Link]

Wening Triastuti,AMK

Wiwiningsih, AMK

Sarwendah Kusumastuti, AMK

Supadmi, AMK

Wimbuh Jaka Raharja, AMK

Woro Ajeng Mulyaningrum, AMK

Susana, AMd. Kep

Sulistyaningsih, AMK

Danang Prasetyo Utomo,

[Link]
Dewi Lestari,AMK
Katmi Indarti, AMK

Nining Tri Wahyuni, AMK

Dewi Astuti, AMK

Alinda Ady Puspitasari, [Link]. Kep

Desi Handika Sari, [Link]

Indri Rahmawati, [Link]

JUMLAH MESIN HEMODIALISIS : 24 mesin

MASA BERLAKU SIP
NO. SIP
(Tgl/Bln/Th - Tgl/Bln/Th)

331140100422056000 19/07/2023-19/07/2027

33094.57316/DS/01/449.1/1095/VIII/2019 28/08/2019-20/04/2025

503.5/002299/SIPD/4.14/VII/2022 09/06/2022-09/06/2027

503.5/00618/SIPD/4.14/X/2022 05/10/2022 - 04/10/2027

503.5/004128/SIPP/4.14/XI/2022 03/11/2022-27/12/2027

503.5/0021.36/SIPP/4.14/VI/2022 28/06/2022-29/06/2027

449.2/0586/SIPP/01/V/2019 21/05/2019-25/01/2024

503.5/002137/SIPP/4.14/VI/2022 28/06/2022-28/06/2027

503.5/002134/SIPP/4.14/VI/2022 28/06/2022-01/06/2027

503.5/004129/SIPP/4.14/XI/2027 03/11/2022-14/11/2027

449.2/1275/SIPP/01/IX/2019 27/09/2019-05/09/2024
449.2/1272/SIPP/01/IX/2019 27/09/2019-07/05/2024

503.5/00825/SIPP/4.14/III/2022 23/03/2022-13/02/2027

449.2/1417/SIPP/01/X/2018 12/10/2018-18/09/2023

503.440/SIPP/215/4.14/X/2020 14/10/2020-05/08/2025

503.5/002133/SIPP/4.14/VI/2022 28/06/2022-28/06/2027

503.5/00938/SIPP/4.14/III/2022 31/03/2022-12/08/2027

449.2/0530/SIPP/01/X/2019 13/05/2019-05/06/2024
449.2/0530/SIPP/01/X/2019 01/08/2022-19/08/2027

503.5/002438/SIPP/4.14/VII/2022 15/07/2022-17/02/2027

449.2/1118/sip/01/IX/2019 04/09/2019-10/10/2024

503.5/1015/SIPP /4.14/V/2023 31/05/2023-20/05/2026

503.5/1012/SIPP/4.14/V/2023 31/05/2023-19/12/2027
503.5/1006/SIPP/4.14/V/2023 31/05/2023-30/10/2026
NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PENERBIT SERTIFIKAT TEMPAT PELATIHAN

893/693/2013 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

893/472/2015 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

[Link].[Link].2023 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

360390/H/Q.34/001043/VIII/2005 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

360384/H/Q.34/001043/VIII/2005 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

360381/H/Q.34/001043/VIII/2005 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

893/9258/2008 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

807835/H/E/203020803/IV/2012 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

893/6.994/2015 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

893/506/2015 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi
[Link].[Link].2017 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

893/6.385/2018 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

893/2.251/2019 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

893/1.607/2021 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

893/2221/2021 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

893/1332/2022 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

893/14.120/2017 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi

893/2.235/2019 RSUD Dr. Moewardi RSUD Dr. Moewardi
90345/H/M/203020201/XII/2018 Rumah Sakit Islam Klaten Rumah Sakit Islam Klaten

Boyolali, …............ 2023

Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................)
MASA
BERLAKU
LAMA
SERTIFIKAT KETERANGAN
PELATIHAN
(Tgl/Bln/Th -
Tgl/Bln/Th)

4 Bulan -

3 Bulan -
1 Bulan -

4 Bulan -

4 Bulan -
4 Bulan -

3 Bulan -

4 Bulan -

4 Bulan -
4 Bulan -
3.5 Bulan -

4 Bulan -

4 Bulan -
4 Bulan -

4 Bulan -

4 Bulan -
4 Bulan -
4 Bulan -
FORMULIR R
FASILITAS KESEHATAN
(RUMAH SAK

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
9) Sertifikat kepesertaan JKN
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
5, Sesuai Permenkes Nomor 40 Tahun 2022 tentang Persyaratan Tehnis Bangunan, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. EVALUASI KERJA SAMA

1 Indeks Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak < 75% dari target

2 Kualitas pengajuan klaim RS N-1 (maturitas klaim) Tidak terpenuhi
kriteria :
1. N-I > 83 %
2. N-II >91 %

3 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar 0 % surat verifikasi paska klaim > 0 - 50 % surat verifikasi paska
konfirmasi dan berita acara) ditindaklanjuti dengan lembar klaim ditindaklanjuti dengan
konfirmasi dan/ atau berita acara lembar konfirmasi dan/ atau
kesepakatan berita acara kesepakatan

4 Pemenuhan janji layanan Terimplementasi < 2

a. Menerima NIK/KTP/KIS Digital untuk pendaftaran pelayanan
b. Tidak meminta dokumen fotokopi kepada Peserta sebagai syarat pendaftaran pelayanan
c. Memberikan pelayanan tanpa biaya tambahan diluar ketentuan
d. Tidak melakukan pembatasan hari rawat Pasien (sesuai indikasi medis)
e. Memberikan pelayanan obat yang dibutuhkan dan tidak membebankan peserta untuk mencari obat jika terdapat kekosongan oba
f. Melayani Peserta dengan ramah tanpa diskriminasi.

5 Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang

SUBTOTA LEVALUASI KERJA SAMA

B. SARANA TT

1. Jumlah Tempat Tidur Perawatan

2. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

a. Jumlah TT ICU Tidak ada ICU

b. Proporsi jumlah ventilator dengan TT (Ratio Ventilator : TT intensif) tidak ada ventilator
(Ventilator invasif dan atau non invasif)
c. Jumlah TT di Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) Tidak ada PICU, NICU
d. Ventilator di ruang intensif lainnya (PICU, NICU)

e. SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif

Tidak mempunyai keduanya

3. Ruang rawat high care

a. Ruang rawat High Care Unit (HCU)
b. Ruang rawat perinatologi

4. Ruang isolasi tidak ada < 10% dari total TT

5. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I (sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai

6. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II (sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai

7. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III (sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai

8. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT

9. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT

*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit

10. Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap

a Porositas bangunan
1. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin,
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air
2. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri

b Ventilasi Udara
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam
dan untuk ventilasi alami harus lebih
dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam

c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur

d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station

e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien
f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar)

g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi),
dan ruang rawat gabung

h Kepadatan ruang rawat inap

Antar tepi tempat tidur minimal 1,5 m

i Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm

j Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi

k Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas

Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat

l Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead)

SUBTOTAL SARANA TT
C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi √ Tidak Ada

3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau Dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi √ Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir √ Tidak Ada
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi √ Tidak Ada
tambahan

4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada

5 Tenaga Teknis Kefarmasian

(Sarjana Farmasi/ Ahli Madya Farmasi/ Analis Farmasi) Tidak Ada

6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada

8 Tenaga keterapian fisik

a. Fisioterapis Tidak Ada
b. Terapis wicara Tidak Ada
c. Okupasi terapis Tidak Ada

9 Tenaga teknik biomedika

a. Radiografer Tidak Ada
b. Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada

10 Tenaga gizi Tidak Ada

11 Tenaga keteknisian medik

a. Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada
b. Penata anestesi Tidak Ada

12 Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan Tidak Ada

13 Surat Tugas Koder Tidak Ada

14 Petugas Petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Keseha Tidak Ada

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUS

D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *
1 Ruang tunggu Tidak ada Ada, kapasitas tidak memadai dan/ tid
2 Ruang gawat darurat
3 Ruang operasi
4 Ruang tindakan kebidanan
5 Ruang bank darah rumah sakit
6 Ruang radiologi
7 Ruang laboratorium
8 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis
*) RME : Rekam Medis Elektronik
9 Ruang pengelolaan limbah
Ruang sterilisasi yang
10 tersentral I Central Sterile Supply
Departmenl (CSSD)
11 Ruang administrasi dan manajemen
12 Ambulans
13 Ruang penanggulangan kebakaran
14 Ruang transit Jenazah
15 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian

b Ruang Kantor/ Administrasi

c. Ruang/ loket penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang/ loket penyerahan obat

e. Ruang konsultasi/ konseling obat

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu

h Termometer ruangan

i Ruang Aseptic Dispensing

dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus

m Tempat Penyimpanan Arsip

16 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada
b USG Tidak ada
c Ventilator Tidak ada
d CT-scan Tidak ada
e ESWL Tidak ada
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DA
E. SISTEM

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien

4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan Terintegrasi < 2 aplikasi
berikut : (baik melalui bridging maupun nonbridging)

a. Aplikasi Vclaim versi ter-update

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL

c. Sistem informasi Ketersediaan TT

d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien

6 Bukti pertemuan tim PK dan/ atau TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch,

tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi
SUBTOTAL SISTEM
F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1. Pimpinan RS
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap
menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit
(- Kemampuan
tenaga medisdan
yangkeahlian di bidang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan
perumahsakitan dapat diperoleh melalui
pendidikan formal, pelatihan, dan/atau
pengalaman bekerja di Rumah Sakit. )
2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada

3 Penerapan aktivasi finger print pada poli di HFIS <25%

4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal
7 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Tidak dilaksanakan
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

TOTAL
FORMULIR REKREDENSIALING
SILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)

……………………………………………………………………………………………………………………..

zinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

n Peralatan Kesehatan RS

TERIA

75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%

Terpenuhi 1 kriteria Terpenuhi 2 kriteria

0 % surat verifikasi paska > 50 - 75 % surat verifikasi > 75 % surat verifikasi paska
itindaklanjuti dengan paska klaim ditindaklanjuti klaim ditindaklanjuti dengan
konfirmasi dan/ atau dengan lembar konfirmasi dan/ lembar konfirmasi dan/ atau
acara kesepakatan atau berita acara kesepakatan berita acara kesepakatan

Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7

at jika terdapat kekosongan obat

Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang

UASI KERJA SAMA

<200 TT √ > 200 TT

< 6% dari total TT 6% dari total TT > 6% dari total TT

ratio 1:>2 ratio 1:<2 ratio 1:1

< 4% dari total TT 4% dari total TT > 4% dari total TT

Tidak terseda √ Terseda

nyai keduanya Memiliki salah satu √ Memiliki keduanya

Tidak tersedia √ Tersedia

10% dari total TT √ > 10% dari total TT

< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai

= 30-50% dari total TT > 50% dari total TT

= 20-50% dari total TT > 50% dari total TT

30% dari total TT <30% dari total TT

< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai

pos perawat/nurse station

< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai

pos perawat

< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai

SARANA TT
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
√ Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 80 % Purna waktu

(dari jumlah total perawat)
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 80 % Purna waktu
(dari jumlah total Bidan)

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

√ Ada

Ada √ Ada, petugas PIPP tersertifikasi

N DAN SUMBER DAYA MANUSIA

apasitas tidak memadai dan/ tidak nyaman √ Ada, kapasitas memadai dan/ nyaman
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Ada, belum RME √ Ada, sudah RME

Tidak ada √ Ada

Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada
Tidak ada √ Ada

Melalui jejaring dengan apotek √ Memiliki Instalasi Farmasi sendiri

Tidak ada √ Ada

Ada, menjadi satu dengan √ Ada, terpisah dengan

ruang/ loket penerimaan resep ruang/ loket penerimaan resep

Tidak ada √ Ada

Tidak ada Ada

Tidak ada √ Ada

Ada, kaliberasi (-) √ Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)

Ada, kaliberasi (-) √ Ada , Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-) √ Ada , Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-) √ Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

Tidak Ada √ Ada

Tidak ada Ada salah satu √ Ada keduanya

Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi

Belum terintegrasi √ Sudah terintegrasi

Tidak Ada √ Ada

Tidak Ada √ Ada
kefarmasian RS Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada

Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian √ Dilaksanakan seluruhnya

AL SISTEM

Merangkap √ Tidak merangkap

Merangkap √ Tidak merangkap
Tidak √ Ya
Kurang nyaman dan diskriminatif √ Nyaman dan non diskriminatif
1-3Mbps >3Mbps
Ada, tidak dimanfaatkan √ Ada, dimanfaatkan

25-50% √ >50%
Tidak dilakukan Dilakukan
Melayani salah satu √ Melayani keduanya
Tidak Ada √ Ada
dilaksanakan Dilaksanakan
√

N ADMINISTRASI

Direktur/ Kepala/ Pimpinan

RS/ Klinik Utama …..................

( ….................................)
HASIL REKREDENSIALING
HASIL REKREDENSIALING

Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT

Mohon melampirkan SK TT terakhir
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

Jumlah TT = ….........
Jumlah Ventilator di ruang ICU = …....
2. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah Ventilator di ruang PICU = …....
Jumlah Ventilator di ruang NICU = …....

1. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

2. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

Jumlah TT isolasi = 22
Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = 1
*Jika FKRTL tidak memiliki ruangan kelas 1, maka dinilai 100 (100% sesuai)
Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
*Jika FKRTL tidak memiliki ruangan kelas 2, maka dinilai 100 (100% sesuai)
Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........

1. Di atas kelas I : ……. TT Aplikasi HFIS dipisahkan VIP, dan VVIP, dll
2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT