YAYASAN PENDIDIKAN AL-FAUZIAH
SMP SWASTA TALIPPUKI
Alamat : pepana, Kelurahan Talippuki, Kecamatan Mambi 91371 email: smpstalippuki@[Link]
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2017-2018
1. IDENTITAS PRIBADI
a. Nama lengkap (sesuai ijazah) :
b. Nomor Kartu Keluarga :
c. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
d. Tempat/Tanggal lahir :
e. Nomor Peserta Ujian :
f. Alamat tempat tinggal :
g. Nomo KIP :
h. Jumlah bersaudara ` :
i. Anak ke berapa :
2. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama sekolah (tempat tamat) :
b. NPSN :
c. Tahun tamat :
d. Alamat :
3. IDENTITAS KELUARGA
A. AYAH
a. Nama ayah :
b. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
c. Tahun lahir :
d. Pekerjaan :
e. Alamat Tinggal (nama desa) :
B. IBU
a. Nama Ibu :
b. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
c. Tahun lahir :
d. Pekerjaan :
e. Nomor KPS :
f. Alamat Tinggal (nama desa) :
C. WALI
g. Nama Wali :
h. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
i. Tahun lahir :
j. Pekerjaan :
k. Nomor KPS :
l. Alamat Tinggal (nama desa) :
, , , 2017
MENGETAHUI
CALON SISWA BARU ORANGTUA/WALI
SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU
Sebelum saya diterima menjadi siswa baru di SMPS Talippuki, saya akan mematuhi hal-hal pokok sebagai
berikut :
1. Bertakwa kepada Allah SWT
2. Mematuhi aturan sekolah yang berlaku.
3. Mematuhi perintah guru dan staf sekolah.
4. Mengikuti kegiatan Masa Orientasi siswa baru (MOS)
5. Masuk disekolah tepat pukul 07.15 dan pulang pukul 12.30.
6. Rajin datang disekolah setiap hari kecuali hari minggu dan tanggal merah dan selain dari perintah sekolah,
bila sakit atau ada keperluan lain yang mendesak orangtua harus melapor di sekolah sebelum tinggal.
7. Tidak melakukan tindak kejahatan di lingkungan sekolah seperti : berkelahi, merokok, minum minuman
keras, mengganggu teman, atau berteriak –teriak dan lain sebagainya.
8. Membiasakan hidup bersih seperti baju, celana, topi, dasi dan sepatu harus dalam keadaan bersih dan
dirawat
9. Menjaga kebersihan sekolah dengan tidak membuang sampah disembarang tempat.
10. Melapor kepada guru bila ada hal yang ingin diketahui atau tidak diketahui.
11. Apabila saya tidak mematuhi hal-hal pokok diatas, maka saya siap diberi sanksi dari pihak sekolah.
Demikian pernyataan saya ini dibuat dengan sebenarnya tampa ada paksaan dari siapapun.
YANG MEMBUAT PERNYATAAN MENGETAHUI
CALON SISWA BARU ORANGTUA/WALI
Catatan membawa:
1. Fotocopy SKHU
2. Fotocopy Kartu keluarga
3. Fotocopy KIP
4. Fotocopy kartu ujian