PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong [Link] Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@[Link]
Website : [Link]
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
NOMOR : 000.1/265/[Link]/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Intan Retnosari
NIP : 197604102002122002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Camplong
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Camplong
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Moh. Romli [Link], Ns
Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 22 April 1990
Pendidikan : S1 Keperawatan+Ners
Jabatan/Pekerjaan : Perawat Ahli
Alamat : Jln. Teuku Umar gg. 2 Kel. Gununung sekar
Kecamatan Sampamg Kabupaten Sampang
Benar-benar bekerja di lingkungan kerja saya sebagai Perawat Terampil sejak
Tanggal 1 Oktober 2014 sampai dengan sekarang selama 9 tahun secara terus menerus
dan masih aktif bekerja hingga saat ini.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di pengadilan.
Camplong, 9 Oktober 2023
Yang menerangkan,
Kepala UPTD Puskesmas Camplong
dr. INTAN RETNOSARI
Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 197604102002122002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Powered by TCPDF ([Link])