Scribd
Unggah
23 tayangan1 halaman

Formulir Izin Kerja Kontraktor

Dokumen ini adalah izin kerja yang berisi informasi tentang karyawan/kontraktor, lingkup pekerjaan, pengawas proyek, masa berlakunya izin, persyaratan keselamatan seperti peralatan pelindung diri dan isolasi yang diperlukan, serta persetujuan dari berbagai pihak terkait sebelum pekerjaan dimulai.

Diunggah oleh

misiyem
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
23 tayangan1 halaman

Formulir Izin Kerja Kontraktor

Dokumen ini adalah izin kerja yang berisi informasi tentang karyawan/kontraktor, lingkup pekerjaan, pengawas proyek, masa berlakunya izin, persyaratan keselamatan seperti peralatan pelindung diri dan isolasi yang diperlukan, serta persetujuan dari berbagai pihak terkait sebelum pekerjaan dimulai.

Diunggah oleh

misiyem
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Izin Kerja

1. Karyawan/Kontraktor 2. Lingkup pekerjaan

Nama : Uraian & lokasi pekerjaan :


Alamat :
Nomer Telepon :
Potensi bahaya :
Pengawas Kontraktor :

3. Yang Mengajukan Izin Kerja


Mandor Maintenance Mandor Proses
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :

4. Masa berlakunya izin


- Mulai gg :
Tanggal Jam :
- Berakhir Tanggal : Jam :
5. Isolasi yang 6. Peralatan pelindung
diperlukan (PPE)
Dicentang ( b ) Ya Check Dicentang ( b ) Ya Check
- Udara bertekanan - Apron
- Aliran listrik - Pelindung telinga
- Peralatan pemadam - Penutup muka
- Aliran bahan bakar - Penutup hidung
- Aliran gas - Sabuk pengaman
- Minyak hidrolik - Sarung tangan
- Peralatan sekurity - Kacamata
- Aliran uap - Safety Harness
- Aliran Vacuum - Topi keselamatan
- Aliran air - Sepatu
Lainnya (uraikan) Lainnya (uraikan)

7. Izin kerja tambahan


Jenis ijin kerja Ya Check Ya Check
- Izin kerja panas - Izin kerja diketinggian
- Izin kerja diruang - Izin kerja listrik

8. Penyuluhan keselamatan 9. Lindungan lingkungan


Dicentang ( b ) Ya Check Dicentang ( b ) Ya Check
- Apakah kontraktor sudah - Apakah menggunakan [Link] ?
menerima peraturan LK3 ? - Apakah ada salinan MSDS nya ?
- Apakah kontraktor sudah diberi - Disiapkan alat unt. tumpahan ?
penyuluhan LK3 ? - Apakah ada limbah berbahaya ?

Diperiksa (Ast. Maintenance / Ast. WBN) Diperiksa oleh (AK3 Umum)


Nama : Nama :
gg :
Tanggal gg :
Tanggal
Tanda tangan : Tanda tangan :

Disetujui (Ast. Proses / Ast. Traksi) Diketahui ( Estate / Mill / WBN / Traksi Manager)
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Apabila masa berlakunya izin kerja sudah habis dan pekerjaan tersebut belum selesai, maka harus diperpanjang dengan persetujuan Manager
dan Safety setempat dengan memberikan penjelasan ketidaksesuaian.

Anda mungkin juga menyukai