Scribd
Unggah
242 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Internal RSUD Sumenep

Formulir rujukan internal rumah sakit mengatur proses rujukan antar poli dengan mengisi nama pasien, poli pengirim, poli tujuan, dan jenis pemeriksaan. Formulir umpan balik digunakan untuk melaporkan hasil pemeriksaan pasien yang dirujuk.

Diunggah oleh

Nur Muhammad Amin Arif
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
242 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Internal RSUD Sumenep

Formulir rujukan internal rumah sakit mengatur proses rujukan antar poli dengan mengisi nama pasien, poli pengirim, poli tujuan, dan jenis pemeriksaan. Formulir umpan balik digunakan untuk melaporkan hasil pemeriksaan pasien yang dirujuk.

Diunggah oleh

Nur Muhammad Amin Arif
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD ABUYA KANGEAN
Jl. Raya Pantai Celgung Desa Sambakati Kecamatan Arjasa
e-mail : rsudabuya@[Link]
SUMENEP
Kode pos : 69491
FORMULIR RUJUKAN INTERNAL
Nama Poli Pengirim : ……………………………………………………….
Nama Poli yang dituju : ……………………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………...………..
……………………………………………………….
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………….

Sumenep, ……………………….
Poli Pengirim

_____________________

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD ABUYA KANGEAN
Jl. Raya Pantai Celgung Desa Sambakati Kecamatan Arjasa
e-mail : rsudabuya@[Link]
SUMENEP
Kode pos : 69491
FORMULIR RUJUKAN INTERNAL
Nama Poli Pengirim : ……………………………………………………….
Nama Poli yang dituju : ……………………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………….

Sumenep, ……………………….
Poli Pengirim

_____________________
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD ABUYA KANGEAN
Jl. Raya Pantai Celgung Desa Sambakati Kecamatan Arjasa
e-mail : rsudabuya@[Link]
SUMENEP
Kode pos : 69491

FORMULIR UMPAN BALIK


Nama Penderita : …………………………………………………….
Umur : …………Tahun Jenis Kelamin: L/P
Nama Poli yang mengirim : …………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan : ……………………………………………………..

Sumenep, ……………………….
Poli Penerima

_____________________

Anda mungkin juga menyukai