PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
KECAMATAN BENUA KAYONG
KELURAHAN TUAN-TUAN
Jalan Sunan Kalijaga
KETAPANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 594/ 1005 / Tapem
Lurah Tuan-tuan kecamatan Benua Kayong Kabupaten Ketapang, dengan ini menerangkan bahwa :
1. a. Nama : Nani Suryani
b. Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 27 Maret 1984
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Rumah tangga
e. Alamat : [Link] Assalam RT.06/RW.03 Kelurahan Tuan-Tuan
Kecamatan Benua Kayong Kabupaten Ketapang
2. Benar memiliki/menguasai sebidang tanah untuk dijadikan lahan perumahan dan pertanian
sejak tahun 2014. Tanah Seluas 101.25 M2. (Panjang 75M dan Lebar 13,50 M).
Tanah tersebut terletak di wilayah :
a. Jalan : [Link] Gg. Abdurrahman RT.006/RW.003
b. Kelurahan : Tuan – Tuan
c. Kecamatan : Benua Kayong
d. Kabupaten : Ketapang
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
a. Utara : Dengan jalan Gg. Abdurrahman
b. Selatan : Dengan tanah Sima
c. Timur : Dengan tanah Sandrio
d. Barat : Dengan tanah Wahid
3. Tanah tersebut dipergunakan untuk lahan perumahan dan pertanian.
4. Riwayat /asal usul penguasaan tanah tersebut adalah sebagai berikut :
- Bahwa semula tanah Adat tersebut telah dikuasai oleh Musra’ie yang bertempat tinggal
terakhir di jalan Masjid Assalam Kelurahan Tuan-Tuan Kecamatan Benua Kayong
Kabupaten Ketapang,
- Pada tahun 1999 oleh musra’ie tanah tersebut telah diserahkan kepada Nani Suryani.
- Penyerahan tanah tersebut dilakukan secara kekeluargaan tanpa surat menyurat.
5. Lain – lain :
- Sepanjang pengetahuan kami tanah tersebut diatas hingga saat ini tetap kepunyaan nama
tersebut diatas dan tidak dalam saling sengketa.
- Bahwa Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti Ha katas kepemilikan tanah tersebut.
- Tanah tersebut tidak bertentangan dengan kepentingan umum dan Negara.
- Keterangan ini khusus diberikan kepada yang bersangkutan sehubungan dengan maksudnya
untuk mengajukan permohonan hak milik atas tanah tersebut pada instansi yang
berwenang.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 28 November 2014
LURAH
SUANDI JAYADI
NIP.19620114 1986003 1 015
SURAT KETERANGAN MENGUASAI
Yang Bertanda Tangan di bawah Ini :
1. a. Nama : Nani Suryani
b. Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 27 Maret 1984
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Rumah tangga
e. Alamat : [Link] Assalam Rt.06/Rw.03 Kelurahan Tuan-Tuan
Kecamatan Benua Kayong Kabupaten Ketapang
2. Dengan ini menyatakan, bahwa Benar ada menguasai sebidang tanah untuk pertanian dan
perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
Tanah tersebut terletak di wilayah :
a. Jalan : [Link] Gg. Abdurrahman RT.006/RW.003
b. Kelurahan : Tuan – Tuan
c. Kecamatan : Benua Kayong
d. Kabupaten : Ketapang
Dengan luas 101.25 M2 (Panjang 76 M dan Lebar 15,80 M)
Dan Batas – Batas tanah sebagai berikut :
a. Utara : Dengan jalan Gg. Abdurrahman
b. Selatan : Dengan tanah Sima
c. Timur : Dengan tanah Sandrio
d. Barat : Dengan tanah Wahid
1. Riwayat /asal usul penguasaan tanah tersebut adalah sebagai berikut :
- Bahwa semula tanah Adat tersebut telah dikuasai oleh Musra’ie yang bertempat tinggal
terakhir di jalan Masjid Assalam Kelurahan Tuan-Tuan Kecamatan Benua Kayong
Kabupaten Ketapang,
- Pada tahun 2010 oleh musra’ie tanah tersebut telah diserahkan kepada Nani Suryani.
- Penyerahan tanah tersebut dilakukan secara kekeluargaan tanpa surat menyurat.
2. Bahwa tanah tersebut secara fisik saya kuasai sepenuhnya sejak dari tahun 2010
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan bukan merupakan harta
warisan yang belum dibagi.
4. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini di kuatkan oleh 2 (dua) orang saksi yang benar-
benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan pemilikan tanah tersebut.
a. Nama / Umur : Sandrio ( 52 Tahun b. Nama / Umur : Wahid 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : [Link] [Link]-Tuan Alamat : [Link]
Kec. Benua Kayong Ketapang [Link]-Tuan
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal pikiran yang sehat,
dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar/palsu, untuk itu kami bersedia
dituntut dimuka hakim secara perdata / pidana.
Tanda tangan saksi-saksi :
Ketapang, 28 November 2014
Yang Membuat Pernyataan
1. Sandrio …………….
2. Wahid ………………
NANI SURYANI
Ditetapkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 28 November 2014
LURAH
SUANDI JAYADI
NIP.19620114 1986003 1 015
SKETSA TANAH
NANI SURYANI
Tanah terletak di :
Jalan : Assalam [Link]
[Link] : 06 / 03
Kelurahan : Tuan-Tuan
Kecamatan : Benua Kayong
KAbupaten : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat
Luas : 101,25 M2. (Pj.76 M Lb. 15,80 M)
UTARA
JALAN ASSALAM
[Link]
Batas dengan tanah SANDRIO
Panjang 76 M
Lebar 15,80 M
TANAH NANI SURYANI
Batas dengan
Panjang 76 M Tanah SIMA
Batas dengan tanah WAHID
Batas-batas tersebut ditunjukkan oleh : 1. Sandrio 2. Wahid
Ketapang. 28 November 2014
Ketua Rt.06/Rw.03 Kasi Tata Pemerintahan
Kelurahan Tuan - Tuan Kelurahan Tuan-Tuan
JAMHURI ZED
NIP.1964204 1198903 1 009