ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN GANGGUAN
SISTEM INTEGUMENT DENGAN DERMATITIS EXPOLIATIF
GENERALISATA DI RUANG ANGGREK RSU IMELDA PEKERJA
INDONESIA (IPI) MEDAN

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1

AMELIA PAULINA LUBIS (2214901002)

AYU SRI WAHYUNI RAMBE (2214901005)
BARZILAI BUULOLO (2214901006)
ESWINEL HASIBUAN (2214901014)
EFLIN WAHYUNI LUBIS (2214901010)
LARA DUTA SIREGAR (2214901018 )
MUTIARA APRILLA SIREGAR (2214901020)
RAHMI ATIKA SIREGAR (2214901027)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
T.A. 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN GANGGUAN
SISTEM INTEGUMENT DENGAN DERMATITIS EXPOLIATIF
GENERALISATA DI RUANG ANGGREK IMELDA PEKERJA
INDONESIA (IPI) MEDAN TAHUN 2023

Diketahui Oleh:

Dosem Pembimbing Akademik Dosem Pembimbing Akademik

Sarida Surya Manurung, [Link], Ns., [Link]. Ratna Dewi, [Link], Ns., [Link]

Perseptor Klinik Koordinator Keperawatan Medikal Bedah II

Satriani Gultom, [Link], Ns., [Link] Ratna Dewi, [Link], Ns., [Link]

Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Edisyah Putra Ritonga, [Link], Ns., [Link]

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat dan hidayah-Nya kami kelompok satu dapat menyelesaikan laporan
kasus ini yang merupakan salah satu syarat untuk memenuhi tugas Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah II di Universitas Imelda Medan.
Adapun judul Laporan Kasus ini adalah “Asuhan Keperawatan Pada Ny.M
Dengan Gangguan Sistem Integument Dengan Dermatitis Expoliatif Generalisata
Di Ruang Anggrek RSU Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan”.
Terwujudnya laporan kasus ini tidak terlepas dari bimbingan serta arahan
dari berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima
kasih kepada :
1. Dr. H. Raja Imran Ritonga, Msc selaku ketua Yayasan Imelda Medan.
2. Dr. Hedy Tan, Mars, MOG, SpoG. selaku Direktur Rumah Sakit Imelda
Pekerja Indonesia
3. Dr. Imelda [Link], Mpd, MN selaku Rektor Universitas Imelda medan.
4. Edisyah Putra Ritonga, [Link]., Ns., [Link]., selaku Ketua Prodi Ners
Universitas Imelda Medan.
5. Hamonangan Damanik, [Link]., Ns., [Link]., selaku Sekretaris Prodi Ners
Universitas Imelda Medan.
6. Sarida Surya Manurung, [Link]., Ns., [Link] selaku pembimbing akademik
Praktek Keperawatan Medikal Bedah II.
7. Ratna Dewi, [Link]., Ns, [Link] selaku pembimbing akademik Praktek
Keperawatan Medikal Bedah II.
8. Satriani Gultom, [Link], Ns., [Link] selaku pembimbing klinik Praktik
Keperawatan Medikal Bedah II.
9. Seluruh rekan – rekan mahasiswa/i yang ikut berperan serta dalam pembuatan
laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari kesempurnaan baik
isi maupun cara penulisannya. Oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih semoga kasus ini
bermanfaat bagi kita semua, khususnya dalam peningkatan mutu pelayanan kita
dan mewujudkan perawat profesional.

Medan, 16 September 2023

Penulis
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari
lingkungan hidup manusia. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital
serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Salah satu kelainan kulit
yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi kulit adalah Dermatitis
Eksfoliatif Generalisata.
Dermatitis Eksfoliatif Generalisata (DEG) adalah suatu kelainan kulit
dengan gejala berupa eritema dan skuama generalisata yang melibatkan lebih
dari 90% permukaan kulit penderita. Nama lain penyakit ini adalah ptiriasis
rubra (Hebra), eritroderma (Wilson-Brocq), dan eritema skarlatiniform. Istilah
eritroderma digunakan apabila eritema kulit hanya disertai sedikit atau tanpa
skuama, sedangkan istilah dermatitis eksfoliatif digunakan apabila dijumpai
skuama yang cukup dominan pada kulit eritema
Penyakit ini adalah kasus yang jarang meskipan mudah dikenali dan
merupakan kondisi kulit yang serius. Pada sebagian besar kasus, laki-laki
lebih banyak daripada perempuan dengan proporsi 2-4:1 dengan umur rata-
rata 40-60 tahun, Penyakit ini diklasifikasikan menjadi dua yaitu, DEG primer
idiopatik (20%) dengan penyebab tidak diketahui dan DEG sekunder (80%)
dengan enyebab diketahui, antara lain kerena perluasan penyakit kulit yang
telah ada sebelumnya, obat-obatan, gangguan dasar atau penyakit sistemik
lainnya.
1.1. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis ingin mengetahui bagaimana
Asuhan Keperawatan Medikal Bedah II Dengan Gangguan Sistem Integument
Dengan Dermatitis Expoliatif Generalisata Di Ruang Anggrek RSU Imelda
Pekerja Indonesia (IPI) Medan”.

1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Melakukan asuhan keperawatan medikal bedah dengan gangguan sistem
Integument Dengan Dermatitis Expoliatif Generalisata Di Ruang Anggrek RSU
Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan”.

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Melakukan pengkajian dengan gangguan Gangguan Sistem Integument
Dengan Dermatitis Expoliatif Generalisata Di Ruang Anggrek RSU
Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan”.
2. Merumuskan diagnose keperawatan dengan Gangguan Sistem Integument
Dengan Dermatitis Expoliatif Generalisata Di Ruang Anggrek RSU
Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan”.
3. Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan Gangguan Sistem
Integument Dengan Dermatitis Expoliatif Generalisata Di Ruang Anggrek
RSU Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan”.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan Gangguan Sistem Integument
Dengan Dermatitis Expoliatif Generalisata Di Ruang Anggrek RSU
Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan”.
5. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan Gangguan Sistem Integument
Dengan Dermatitis Expoliatif Generalisata Di Ruang Anggrek RSU
Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan”.
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1. KONSEP DASAR MEDIS

2.1.1. Pengertian

Dermatitis Eksfoliatif Generalisata adalah peradangan hebat yang

melibatkan lebih dari 90% permukaan kulit dan menyebabkan kemerahan dan
pembentukan sisik yang berat. Nama lain penyakit ini adalah pitiriasis rubra
(Hebra), eritroderma (Wilson-Brocq), dan eritema skarlatiniform. Istilah
eritroderma digunakan apabila eritema kulit hanya disertai sedikit atau tanpa
skuama, sedangkan istilah dermatitis eksfoliativa digunakan apabila dijumpai
skuama yang cukup dominan pada kulit eritema. Penyakit ini adalah kasus yang
jarang meskipun mudah dikenali dan merupakan kondisi kulit yang serius.

Dermatitis Eksfoliatif ini bisa dimulai secara tiba-tiba atau mendadak.

Seluruh permukaan kulitnya menjadi merah, bersisik, menebal, dan kadang
berbentuk keropeng. Beberapa penderita merasakan gatal-gatal dan kelenjar getah
beningnya membesar, Penederita kebanyakan mengalami demam namun mereka
merasakan kedinginan karena begitu banyak panas yang hilang melalui kulit yang
rusak. Sejumlah besar cairan dan protein bisa meresap melalui kulit, selain itu
fungsi kulit terhadap penghalang infeksi menjadi buruk.

2.1.2. Etiologi
Beberapa penyakit/kondisi kulit yang mendasari terjadinya ED adalah
(Edwards dan Aronson, 2000; Grant-Kels et al., 2012; Yuan et al., 2010; Hafeez
et al., 2010):
1. Psoriasis
2. Dermatitis atopic
3. Dermatitis seboroik
4. Spongiosis dermatoses
5. Reaksi hipersensitivitas
6. Cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)
 7. Obat-obatan
8. Kelainan kongenital (iktiosis)
9. Jarang penyakit imun bulosa, penyakit jaringan ikat, infeksi (scabies,
dermatofitosis), piryriasis rubra pilaris (PRP), dan keganasan.
10. Idiopatik (20%)
Penyebab terjadinya Dermatitis Eksfoliatif yang jarang ditemukan
termasuk penyakit immunobulosa; penyakit jaringan ikat; infeksi, termasuk
skabies dan infeksi oleh dermatofit; pityriasis rubra piliaris (PRP) (4% dari
dermatosis); dan keganasan. Walaupun pada pasien telah didapatkan dermatosis
sebelumnya, perlu dipertimbangkan kemungkinan penyebab lainnya. Pada suatu
kasus, Dermatitis Eksfoliatif yang berkaitan dengan keganasan ditemukan pada
tujuh pasien yang lima diantaranya telah ditemukan dermatosis sebelumnya. Pada
5%-10% dari kasus DE idiopatik, ditegakkan diagnosis CTCL. eritrodermis.
Keganasan organ solid dan juga keganasan hematologik dan retikulo endotelial
juga dapat menyebabkan DE.
Dari penggabungan 18 penelitian yang telah dipublikasikan dari berbagai
negara menunjukkan bahwa dermatosis yang sudah ada sebelumnya merupakan
penyebab paling banyak pada orang dewasa (52% dari kasus Dermatitis
Eksfoliatif, dengan rentang 27% -68%) disusul dengan raksi hipersensitivitas obat
(15% ), dan limfoma sel T kutaneus atau Sindrom Sezary (5%). Tidak ditemukan
etiologi yang mendasari pada 20% kasus Dermatitis Eksfoliatif (dengan rentang
7% -33%) dan kasus ini dikategorikan sebagai kasus idiopatik.
Psoriasis merupakan penyakit kulit yang paling sering menyebabkan
Dermatitis Eksfoliatif (23% dari keseluruhan kasus), diikuti dengan dermatitis
spongiosis (20%). Faktor pencetus terjadinya Dermatitis Eksfoliatif psoriatik
termasuk:

1. Medikasi, seperti litium, terbinafin, dan anti malaria,

2. Iritan topikal seperti tar.
3. Penyakit sistemik,
4. Diskontinuitas kortikosteroid poten oral maupun topikal, metotreksat,
ataupun biologies (efalizumab),
 5. Infeksi, termasuk infeksi human immunodeficiency virus (HIV),
6. Kehamilan
7. Stres emosional, dan
8. Luka bakar akibat pototerapi

2.1.3. Klasifikasi
2.1.4 Manifestasi klinks

Penting dicari penyakit atau kondisi kulit yang mendasari sebelumnya

serta faktor risiko yang memicu timbulnya ED. Anamnesis yang cermat terhadap
dermatosis sebelumnya yang diderita sangat membantu diagnosis. Kondisi-
kondisi yang merupakan faktor pencetus juga perlu dicari. Onset terjadinya ED
juga bermanfaat untuk menentukan penyakit dasarnya. Misalnya, dermatosis
primer biasanya mempunyai onset lambat. Tetapi, jika penyebabnya reaksi obat,
maka mempunyai perjalanan penyakit yang cepat. ED karena antikonvulsan,
antibiotik, dan alopurinol biasanya terjadi dalam waktu 2-5 minggu setelah
konsumsi obat (Edwards dan Aronson, 2000; Grant-Kels et al., 2012),

 Lesi Kulit
Presentasi klasik ED berupa bercak eritematosa yang meluas dan menyatu
menjadi generalisata. Definisi ED adalah jika melibatkan lebih dari 90%
permukaan kulit pasien. Beberapa hari setelah muncul eritematosa,
skuama tipis keputihan atau kekuningan muncul. Lesi dapat mengenai
rambut dan kuku. Skuama pada kulit kepala, alopesia, efluvium yang difus
dapat terjadi. Dapat juga terjadi onikolisis, subungual hiperkeratosis,
splinter hemorrhages, paronikia, Beau's line. Gambaran spesifik penyakit
yang mendasari dapat membantu diagnosis, namun seringkali sulit
didapatkan gambaran khas dermatosis sebelumnya jika sudah terjadi ED
(Edwards dan Aronson, 2000; Grant-Kels et al. 2012).
Pathway

Faktor dari luar (reaksi Dermatitis eksfoliatif Bakteri patogen

obat hipersensitivitas)

Kerusakan sel Menyerang kulit dan

Iritan primer (zat jaringan subkutan
kimia)
Kerusakan kulit
Menyebar secara
Mengiritasi kulit menyeluruh ke tubuh
Lapisan tanduk (kulit
terkelupas)
Terjadi peradangan dan
Peradangan kulit kemerahan seluruh tubuh
Mengubah daya ikat air kulit

Nyeri tekan
Nyeri Akut
Merusak lapisan epidermis
Bedrest Intoleransi Aktivitas

Inflamasi/peradanagan kulit
Resiko Infeksi

Gangguan Integritas
Jaringan
 BAB III

TINJAUN KASUS

3.1 RESUME

Ny. M berusia 60 tahun, suku batak, agama Kristen protestan, alamat

medan amplas, pendidikan SMA, penanggung jawab Tn. D hubungan dengan
pasien suami. Pasien datang ke IGD tanggal 05 september 2023 pukul 01.30 wib
dengan keluhan ruam kemerahan diseluruh tubuh tangan dan kaki mulai terlihat
dalam 2 minggu ini, mual dan muntah, nafsu makan menurun sudah 1 minggu ini,
didapatkan hasil pemeriksaan fisik TD : 135/86 mmHg, RR : 20 x/i HR: 96x/i, T :
36, 8°c, tinggi badan : 158 cm, BB : 64 kg. Diberikan terapi obat Nacl 0,9 %, Inj
ranitidine 1 amp/ 12 jam, inj metylprednisolon 1 gr/12 jam cetirizine 2x1,
clindamycin 4x300 mg, paracetamol 3x1, glimepiride 2x2 mg, albumin 1 fls 100
mg, metformine 2x500 mg. didapatkan hasil pemeriksaan lab HB : 12.0 g/dl,
leukosit 19.0 10*3/ul, trombosit 245.000/mm3, GDS 414 mg/dl, natrium 133
mmoL/l, kalium 3,7 mmo l/L, clorida 108 mmoL/l. Didapatkan hasil pemeriksaan
fhoto thorax : susp TB paru + Phenumonia. Hasil EKG : sinus rythme. Dari hasil
pemeriksaan terdapat diagnosa awal dermatitis exfoliatif generalisata + DM tipe 2
+ hyponatremi.

Pasien dipindahkan keruang kemuning pada tanggal 05 september 2023

pukul 14.30 wib, didapatkan pemeriksaan fisik TD : 135/ 86 mmHg RR : 20 x/I
HR : 96 x/I Temp : 36,8°c diberikan terapi obat Nacl 3 % albumin 1 fis,
glimepiride 2x 1 mg inj omeprazole/ 12 jam, metformine 2 x 300 mg pemeriksaan
KGD : 498 mg/dl.

Pada tanggal 07 september pukul 15.10 wib pasien dipindahkan keruangan

anggrek. Dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TD : 128/76 mmHg, RR : 22
x/I, HR : 87 x/I, Temp : 36,8 °c, dari hasil pengkajian fisik pada pukul 18.15 wib
didapatkan data bahwa keluarga mengatakan pasien mengalami gatal-gatal
disertai dengan ruam diseluruh tubuh, tampak bersisik dan terkelupas. Hal
tersebut di alami pasien sejak 4 bulan yang lalu. Pada saat 2 minggu yang lalu
pasien dibawa keluarga ke klinik untuk mendapatkan pengobatan, namun tidak
ada mengalami perubahan bahkan kulit ruam kemerahan nya bertambah melebar.
Dari hasil wawancara yang dilakukan kepada keluarga, pasien memiliki riwayat
mengkonsumsi obat herbal dalam waktu jangka yang lama ± 4 tahun oleh karna
adanya riwayat penyakit DM tipe II. Dari hasil pemeriksaan KGD 476 mg/dl.

Dari hasil observasi dapat di lihat bahwa pasien tampak meringis kesakitan
dengan skala nyeri 8 ( nyeri berat) dengan menggunakan skala VAS, P: ruam
kemerahan, bersisik dan terkelupas, Q: nyeri berat, R: seluruh tubuh, S: skala
nyeri 8, T: terjadi secara terus menerus, dari hasil laboratorium juga di dapatkan
leukosit 19.000 10*3/ul, albumin 2,2 g/dl. Selain itu, pasien memiliki keterbatasan
untuk melakukan aktivitas ringan. Pasien dalam keadaan tirah baring, pasien
mengalami kekakuan pada ektremitas atas dan bawah, dan tampak adanya luka
decubitus di bokong.

Didapatkan hasil laboratorium pada tanggal 08 september 2023 natrium :

133 mmol/L, kalium 3.7 mmol/L, chlorida 108 mmol/L. Didapatkan hasil
laboratorium dan pada tanggal 09 september 2023 dilakukan pemeriksaan
laboratorium leukosit : 11.8 10*3/ul trombosit 88.000/mm3. Pada tanggal 10
september 2023 pukul 09.00 wib pasien dipindahkan keruang ICU dengan
penurunan kesadaran GCS E : 3, M : 5, V :1, pasien sesak nafas berat terpasang
O2 NRM 15 l/i terpasang NGT, terpasang kateter urin, seluruh tubuh melepuh.
Terdapat pemeriksaan fisik TD : 100/50 mmHg HR : 125 x/I RR : 30 x/I Temp :
37 °c SPO2 : 93 % dan terdapat pemeriksaan fisik AGDA PH : 7.202 PCO2 : 13.9
mmHg PO2 : 184 mmHg HCO3 : 6.8 mmol/L. Terapi yang diberikan Nacl 0,9 %
(10gtt/i), Inj ranitidine 1 amp/ 12 jam, cetirizine 2 x 1, clindamycin 4 x 300 mg,
paracetamol 3 x 1, glimepiride pagi 4 mg sore 2 mg, metformine 3x1, meropenem
1 gr/8 jam, B fluid 1 fis Omeprazole 1gr/12 jam Channa 3 x 2, nystatin 3 x 1 cc.
Pada tanggal 11 september 2023 pukul 03.00 wib pasien dinyatakan meninggal
dunia di ruangan ICU, dengan diagnosa sepsis ec. Soft tissue infection + DEG
susp psoriasis + hipoalbumin + DM TIPE II.
Pemeriksaan Laboratorium pada 05 September 2023

Jenis Hasil Unit/Satuan Angka Normal Metode

Pemeriksaan
Hematologi Canggih
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.0 g/dl P: 13-18
W: 12-16
Leukosit 19.0 10*3/Ul 4 – 11
Jumlah Trombosit 245.000 /mm3 140.000 –
450.000
Hematokrit 34.9 % P: 42-56
W: 36-47
Eritrosit 3.81 Juta/mm3 P: 4.50 - 4.60
W: 4.10 - 5.10
MCV 91.6 um3 81 – 99
MCH 31.6 Pgr 27,0 – 31,0
MCHC 34.5 g/dl 32,0 – 36,0
RDW 13.7 % 11,5 – 15.0
PDW 10.8 % 10,0 – 18,0
MPV 8.3 um3 6,5 – 11,0
PCT 0.200 % 0,100 – 0,500
Hitung Jenis
Leukosit
Esosinofil 1.9 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Netrofil (abs) 13.0 10*3/Ul 1,56 – 6,13
Neutrofil 68.0 % 50 – 70
Limfosit 22.1 % 20 – 40
Monosit 8.0 % 2–8
Limfosit 4.2 10*3/Ul 1,8 – 3,74
Test Gula Darah
Glukosa Ad 414 mg/dl <200
Random
Faal Ginjal
Ureum/Urea-N 106 mg/dl 13 – 50
Creatinin 1.89 mg/dl P: 0.7 – 1.4 W:
0.6 – 1.1
Elektrolit
Elektrolit
Lengkap
Natrium 123 mmoL/L 135 – 150
Kalium 4.8 mmoL/L 3.6 - 5.5

Chlorida 94 mmoL/L 96 – 108

Pemeriksaan Laboratorium pada 09 September 2023

Jenis Hasil Unit/ Angka Normal Metode

Pemeriksaan Satuan
Hematologi Canggih
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.1 g/dl P: 13-18
W: 12-16
Leukosit 11.8 10*3/Ul 4 – 11
Jumlah Trombosit 88.000 /mm3 140.000 –
450.000
Hematokrit 37.1 % P: 42-56
W: 36-47
Eritrosit 3.96 Juta/mm3 P: 4.50 - 4.60
W: 4.10 - 5.10
MCV 93.5 um3 81 – 99
MCH 30.7 Pgr 27,0 – 31,0
MCHC 32.8 g/dl 32,0 – 36,0
RDW 14.3 % 11,5 – 15.0
PDW 15.1 % 10,0 – 18,0
MPV 10.8 um3 6,5 – 11,0
PCT 0.090 % 0,100 – 0,500
Hitung Jenis
Leukosit
Esosinofil 1.8 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Netrofil (abs) 8.1 10*3/Ul 1,56 – 6,13
Neutrofil 68.8 % 50 – 70
Limfosit 24.4 % 20 – 40
Monosit 5.0 % 2–8
Limfosit 2.9 10*3/Ul 1,8 – 3,74
Elektrolit
Elektrolit
Lengkap
Natrium 144 mmoL/L 135 – 150
Kalium 4.0 mmoL/L 3.6 - 5.5

Chlorida 108 mmoL/L 96 – 108

3.2 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Respon obat Gangguan
Keluarga mengatakan Integritas
pasien mengalami gatal- Dermatitis ekspoliatif Jaringan
gatal disertai dengan
ruam diseluruh tubuh
kerusakan sel
Keluarga mengatakan
pasien mengonsumsi
obat herbal dan kerusakan kulit
allopurinol.

DO : lapisan tanduk (kulit

- Tampak kulit diseluruh terkelupas)
tubuh terkelupas dan
bersisik
- Tampak ruam mengubah daya ikat air
kemerahan di seluruh kulit
tubuh
- Tampak adanya luka
decubitus dibokong merusak lapisan
TD : 120/80 mmHg epidermis
HR: 88x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,40C Inflamasi/Peradangan
KGD : 476mg/dl kulit (Lesi)

Ganggguan integritas
jaringan
2. DS : Dermatitis Exfoliatif Nyeri Akut
DO :
- pasien tampak
meringis kesakitan Faktor dari luar ( reaksi
dengan obat hipersensitivitas)
- Skala nyeri 8 (nyeri
berat) dengan
menggunakan skala Iritan primer
VAS (zat kimia)
- P: ruam kemerahan,
bersisik dan terkelupas
- Q: nyeri berat
- R: seluruh tubuh,
- S: skala nyeri 8 Mengiritasi kulit
- T: terjadi secara terus
menerus
- TD : 128/76 mmHg Inflamasi/Peradangan
- RR : 22 x/I kulit (Lesi)
- HR : 87 x/I
- Temp : 36,8 °C
Nyeri Akut
3. DS : Bakteri patogen Resiko Infeksi
- keluarga
mengatakan Menyerang kulit dan
pasien mengalami jaringan subkutan
gatal - gatal
disertai dengan Menyebar secara
ruam kemerahan menyeluruh ke tubuh
diseluruh tubuh
DO : Terjadi peradangan
- kulit tampak
kemerhan, Kerusakan kulit
bersisik dan
terkelupas
- sebagian kulit Resiko infeksi
tampak
mengeluarkan
darah
 TTV :
- TD : 120/80 mmHg

- HR: 88x/ menit

- RR : 20x/ menit

- T : 36,40C
Px lab :
- leukosit 19.0 10*3/ul
- albumin : 2.2 g/dl.

4. DS : - Bakteri patogen Intoleransi

Aktivitas
DO :
- Klien memiliki menyerang kulit dan
keterbatasan untuk jaringan subkutan
melakukan aktivitas
ringan
- Klien dalam keadaan menyebar secara
tirah baring menyeluruh ke tubuh
- Klien mengalami
kekauan pada
ekxtermitas atas dan terjadi peradangan dan
bawah kemerahan seluruh tubuh
- Tampak adanya luka
decubitus dibokong
- Kulit tampak ruam nyeri tekan
merah bersisik
mengelupas
- Skala nyeri 8 (nyeri Bedtrest
berat) dengan
mengunakan skala
VAS Intoleransi aktivitas
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 88 x/i
- RR : 28 x/i
- Temp : 36,4°c
- KGD : 476 mg/dl
Diagnosa keperawatan

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan dermatitis expoliatif

generalisata ditandai dengan Tampak kulit diseluruh tubuh terkelupas dan
bersisik, tampak ruam kemerahan di seluruh tubuh, terdapat luka dekubitus di
bagian bokong, TD : 120/80 mmHg, HR: 88x/ menit, RR : 20x/ menit, T :
36,40C, KGD : 476mg/dl.
2. Nyeri akut berhubungan dengan Dermatitis Exfoliatif ditandai dengan pasien
tampak meringis kesakitan dengan Skala nyeri 8 (nyeri berat) dengan
menggunakan skala VAS P: ruam kemerahan, bersisik dan terkelupas, Q:
nyeri berat, R: seluruh tubuh, , S: skala nyeri 8, T: terjadi secara terus
menerus, TD : 128/76 mmHg, RR : 22 x/I, HR : 87 x/I, Temp : 36,8 °C.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan bakteri pathogen di tandai dengan gatal –
gatal disertai dengan ruam kemerahan diseluruh tubuh kulit tampak bersisik
dan terkelupas, leukosit 19.0 10*3/ul.
4. Intoleransi aktivitas b/d klien memiliki keterbatasan melakukan aktivitas
ringan d/d ruam merah diseluruh tubuh bersisik dan mengelupas terdapat luka
dekubitus di bagian bokong ,TD : 120/80 mmHg, HR: 88x/I, RR : 20x/I ,T :
36,40C, KGD : 476mg/dl.
 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi penyebab
berhubungan dengan dermatitis keperawatan selama 3x24 gangguan integritas kulit
expoliatif generalisata ditandai jam, diharapkan integritas - Gunakan produk
dengan Tampak kulit diseluruh jaringan maningkat dengan berbahan ringan /alami
tubuh terkelupas dan bersisik, kriteria hasil : pada kulit yang kering
tampak ruam kemerahan di seluruh 1. Elastisitas meningkat - Anjurkan minum air
tubuh, terdapat luka dekubitus di 2. Kerusakan jaringan yang cukup
bagian bokong, TD : 120/80 mmHg, menurun - Anjurkan meningkatkan
HR: 88x/ menit, RR : 20x/ menit, 3. Kerusakan lapisan kulit asupan nutrisi
T : 36,40C, KGD : 476mg/dl menurun Lakukan perawatan luka
4. Nyeri menurun setiap hari
Defenisi : 5. Kemerahan menurun
Kerusakan kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea,
fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,
kapsul sendi dan/ atau ligamen)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Dermatitis Exfoliatif ditandai keperawatan selama 3x24 observasi:
dengan pasien tampak meringis jam,tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi
kesakitan dengan Skala nyeri 8 dengan kriteria hasil: karakteristik,
(nyeri berat) dengan menggunakan - Keluhan nyeri durasi, frekuensi,
skala VAS P: ruam kemerahan, menurun kualitas nyeri,
bersisik dan terkelupas, Q: nyeri - Meringis menurun intensitas nyeri
berat, R: seluruh tubuh, , S: skala - Gelisah menurun - skala nyeri,
nyeri 8, T: terjadi secara terus - Identifikasi faktor
menerus, TD : 128/76 mmHg, RR : yang memperberat
22 x/I, HR : 87 x/I, Temp : 36,8 °C dan memperingan
nyeri
Defenisi : Terapeutik :
Pengalaman sensorik atau - Kontrol
emosional yang berkaitan dengan lingkungan yang
kerusakan jaringan actual atau memperberat rasa
fungsional, dengan onset mendadak nyeri
atau lambat dan berintensitas ringan Edukasi :
hingga berat yang berlangsung - Jelaskan penyebab,
kurang dari 3 bulan periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
 analgetik bila perlu

3. Risiko infeksi berhubungan dengan Luaran utama : Pencegahan Infeksi,

bakteri pathogen di tandai dengan Tingkat infeksi Observasi:
gatal – gatal disertai dengan ruam - Monitor tanda dan
kemerahan diseluruh tubuh kulit Tujuan : gejala infeksi
tampak bersisik dan terkelupas, Setelah dilakukan tindakan Terapeutik :
leukosit 19.0 10*3/ul keperawatan selama 3 x 24 - Batasi jumlah
jam tingkat infeksi menurun pengunjung
Defenisi : berisiko mengalami dengan kriteria hasil: Edukasi :
peningkatan terserang organisme - Kemerahan menurun - Jelaskan tanda dan
peningkatan patogenik - Nyeri menurun gejala infeksi
- Leukosit membaik - Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
4. Intoleransi aktivitas b/d klien Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
memiliki keterbatasan melakukan keperawatan selama 3x24 Observasi :
aktivitas ringan d/d ruam merah jam, diharapkan intoleransi - Identifikasi gangguan
diseluruh tubuh bersisik dan aktivitas maningkat dengan fungsi tubuh yang
mengelupas terdapat luka dekubitus kriteria hasil : mengakibatkan
di bagian bokong - Kemudahan dalam kelelahan
TD : 120/80 mmHg, HR: 88x/i melakukan aktifitas sehari- - Monitor lokasi dan
RR : 20x/i hari meningkat ketidaknyamanan
- Keluhan lelah menurun selamam melakukan
T : 36,40C
aktivitas.
KGD : 476mg/dl - Dispnea setelah aktivitas
-
meningkat
- Perasaan lemah menurun - Monitor pola dan jam
tidur
- Tekanan darah meningkat
- Teraupetik
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulasi

Observasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda gejala
kelelahan tidak
berkurang
-
- Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Implementasi dan Evaluasi

No Implementasi Evaluasi I Evaluasi II Evaluasi III

1 - Mengidentifikasi 07 September 2023 08 September 2023 09 September 2023
penyebab gangguan
integritas kulit S: S:- S:-
terjadi karena - Keluarga mengatakan
adanya alergi pasien mengalami O : O:
terhadap reaksi obat gatal – gatal disertai - Pasien tampak meringis - Pasien tampak meringis
- Menggunakan bintik bintik merah - Tampak ruam kemerahan - Tampak adanya ruam
cairan NaCl dengan diseluh tubuh sejak 4 diseluruh tubuh kemerahan di seluruh tubuh
kasa untuk bulan yang lalu. - Kuit tampak terkelupas dan - Kulit tampak terkelupas dan
mengkompres pada bersisik di seluruh tubuh bersisik diseluruh tubuh
bagian kulit yang O: - Luka berbau - Luka berbau
kering setiap 15 - Tampak kulit
menit diseluruh tubuh A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
- Mengoles air pada terkelupas dan
mukosa bibir bersisik P : Intervensi dilanjutkan P : Pada tanggal 10 September 2023
- Menganjurkan - Tampak ruam pukul 09.00 Wib pasien di pindahkan re
meningkatkan kemerahan di seluruh ruangan ICU
asupan nutrisi tubuh
- Melakukan - Terdapat luka Pada tanggal 11 September 2023 pukul
perawatan luka dekubitus di bagian 03.00 Wib pasien meninggal dunia.
setiap hari bokong
TD : 120/80 mmHg
HR: 88x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,40C
 KGD : 476mg/dl

A : Masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan

No. Implementasi Evaluasi I Evaluasi II Evaluasi III

2. - Mengidentifikasi lokasi karakteristik, 07 September 2023 08 September 2023 09 September 2023
durasi, frekuensi, kualitas nyeri, S : - S:- S:
intensitas nyeri O:
- skala nyeri, O: O: A:
- Mengidentifikasi faktor yang - Pasien tampak A: P:
memperberat dan memperingan nyeri meringis kesakitan P:
- Mengontrol lingkungan yang - Skala nyeri 8
memperberat rasa nyeri ( nyeri berat)
- Menjelaskan penyebab, periode dan dengan
pemicu nyeri menggunakan
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri skala VAS
- Mengkolaborasi pemberian analgetik - P: ruam
bila perlu kemerahan,
bersisik dan
terkelupas
- Q: nyeri berat
- R: seluruh tubuh,
 - S: skala nyeri 8
- T: terjadi secara
terus menerus
- TD : 128/76
mmHg
- RR : 22 x/I
- HR : 87 x/I
- Temp : 36,8 °C
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
No Implementasi Evaluasi I Evaluasi II Evaluasi III
3. - Memonitor tanda 07 September 2023 08 September 2023 09 September 2023
dan gejala infeksi
Hasil : adanya gatal- S: S:- S:-
gatal disertai dengan - Keluarga mengatakan
ruam diseluruh pasien mengalami gatal- O: O:
tubuh, tampak gatal disertai dengan ruam - Kulit tampak bersisik dan - Kulit tampak bersisik dan
bersisik dan kemerahan diseluruh terkelupas terkelupas
terkelupas tubuh, tampak bersisik dan - Leukosit 11.8 10*3/ul - Leukosit 11.8 10*3/ul
- Membatasi jumlah terkelupas.
pengunjung A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
- Menjelaskan tanda O:
dan gejala infeksi - Kulit tampak bersisik P : Intervensi dilanjutkan P : Pada tanggal 10 September 2023
Hasil : ruam dan terkelupas pukul 09.00 Wib pasien di
kemerahan di sluruh - Leukosit 19.000 10*3/ul pindahkan re ruangan ICU
tubuh
- Mengajarkan cara A : Masalah belum teratasi Pada tanggal 11 September 2023
mencuci tangan pukul 03.00 Wib pasien meninggal
dengan benar P : intervensi dilanjutkan dunia.
Hasil : pasien sudah
mengerti cara
mencuci tangan
dengan benar sesuai
SOP
- Menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan
meningkatkan
asupan cairan
No. Implementasi Evaluasi I Evaluasi II Evaluasi III
4. - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 07 September 2023 08 September 2023 09 September 2023
yang mengakibatkan kelelahan S: - S: - S: -
- Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan : ruam merah O: O:
diseluruh tubuh bersisik dan mengelupas - Klien memiliki - Klien memiliki O:
dan terdapat luka decubitus dibokong keterbatasan untuk keterbatasan untuk - Klien memiliki
- memonitoring TTV : melakukan aktivitas melakukan aktivitas keterbatasan untuk
TD : 120/80 mmHg ringan ringan melakukan aktivitas
HR : 88 x/i - Klien dalam keadaan - Klien dalam ringan
RR : 20 x/i
Temp : 36,4
tirah baring keadaan tirah baring - Klien dalam
- Menyediakan lingkungan nyaman dan - Klien mengalami keadaan tirah baring
rendah stimulasi kekauan pada ekstermitas - Klien mengalami - Klien mengalami
- Menganjurkan tirah baring muka miki atas dan bawah kekauan pada kekauan pada
untuk mencegah decubitus - Tampak adanya luka ekstermitas atas dan ekstermitas atas dan
decubitus dibokong bawah bawah
- Kulit tampak ruam merah - Tampak adanya - Tampak adanya
bersisik mengelupas luka decubitus luka decubitus
- Skala nyeri 8 (nyeri dibokong dibokong
berat) dengan - Kulit tampak ruam - Kulit tampak ruam
mengunakan skala VAS merah bersisik merah bersisik
- TD : 120/80 mmHg mengelupas mengelupas
- HR : 88 x/i - Skala nyeri 8 (nyeri - Skala nyeri 8 (nyeri
- RR : 28 x/i berat) dengan berat) dengan
- Temp : 36,4°c mengunakan skala mengunakan skala
A: VAS VAS
Masalah belum teratasi - TD : 100/70 mmHg - TD : 107/64 mmHg
- HR : 70 x/i - HR : 100 x/i
P: - RR : 22 x/i - RR : 24 x/i
Intervensi dilanjutkan - Temp : 37°c - Temp : 37,7 °c
- Kompres luka perjam A:
dengan Nacl 0,9 % Masalah belum teratasi A : Masalah belum
- Kolaborasi dengan teratasi
perawat luka untuk P:
mengganti perban daerah Intervensi dilanjutkan P:
luka decubitus - Kompres luka Klien di pindahkan
- Mobilisasi mika miki perjam dengan Nacl keruangan ICU
untuk mengurangi 0,9 %
luas daerah decubitus - Kolaborasi dengan
perawat luka untuk
mengganti perban
daerah luka
decubitus
- Mobilisasi mika
miki untuk
mengurangi luas
daerah decubitus