1.

LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

MATRIKS CEKLIST PELAKSANAAN SMKK DI LAPORAN
MINGGUAN

No Uraian Laporan Mingguan Ada Tidak Keterangan

Ada
1 Rangkuman capaian pekerjaan berupa hasil V Tidak ada rangkuman capaian dari
pembandingan capaian dengan minggu laporan sebelumnya
sebelumnya dan capaian pada minggu berjalan
dengan rencana kegiatan dan sasaran capaian
pada
minggu berikutnya, antara lain:
a. Form Progres Laporan Mingguan V
2 Hambatan dan kendala yang dihadapi pada
kurun waktu 1 (satu) minggu beserta tindakan
penanggulangan yang telah dilakukan dan
potensi kendala pada minggu berikutnya,
antara
lain:
a. Form perubahan lapangan V
b. Form ketidaksesuaian V
c. Form peralatan yang ditagging V
d. Form analisis keselamatan konstruksi V
3 Dukungan yang diperlukan dari pimpinan unit V
kerja pelaksanaan Kegiatan/ Penanggung
Jawab Kegiatan, Direksi Teknis/ Konsultan
Pengawas, dan pihak-pihak lain yang terkait,
antara lain:
a. Form daftar hadir induksi V
b. Form patroli keselamatan V
4 Ringkasan permohonan persetujuan atas usulan V Belum ada permohonan persetujuan
dan dokumen
yang diajukan beserta statusnya, antara lain:
a. Seluruh form persetujuan dalam dalam V
laporan harian 1 minggu
b. Form permintaan pengujian V
5 Ringkasan kegiatan pemeriksaan dan V Belum ada kegiatan pemeriksaan dan
pengujian yang dilakukan, antara lain: pengujian
a. Seluruh form pemeriksaan alat dalam V
laporan harian 1 minggu
b. Seluruh form pengujian dalam laporan V
harian 1 minggu
6 Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian V
Keselamatan Konstruksi termasuk kejadian
kecelakaan kerja, catatan tentang kejadian
nyaris terjadi kecelakaan kerja (neamiss record),
dan
lain-lain, diantaranya:
a. Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi V
Mingguan
 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
No Uraian Laporan Bulanan Ada Tidak Ada Keterangan
1 Capaian pekerjaan fisik, ringkasan status capaian V
pekerjaan fisik dengan membandingkan capaian dibulan
sebelumnya, capaian pada bulan berjalan serta target
capaian di bulan berikutnya
2 Foto dokumentasi V
3 Ringkasan status kondisi keuangan Penyedia Jasa V
Pekerjaan Konstruksi, status pembayaran dari
pengguna Jasa
4 Perubahan Kontrak dan Perubahan Pekerjaan V Belum ada perubahan
lingkup pekerjaan
5 Masa dan kendala yang dihadapi, termasuk statusnya, V
tindakan penanggulangan yang telah dilakukan dan
rencana tindakan selanjutnya, antara lain:
a. Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi. V
b. Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja V
c. Format laporan keadaan darurat V
6 Hambatan dan kendala yang berpotensi terjadi di bulan V Tidak ada hambatan untuk
berikutnya, beserta rencana pencegahan atau bulan berikutnya
penanggulangan yang akan dilakukan
7 Status persetujuan atas usulan dan permohonan V Belum ada status
dokumen persetujuan atau usulan
permohonan dokumen
8 Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian V
keselamatan konstruksi, termasuk kejadian kecelakaan
kerja, catatan tentang kejadian nyaris terjadi
kecelakaan kerja(neamiss record) , dan lain lain
Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan V
a. Konstruksi
Bulanan
Formulir Rekapitulasi Daftar isi Kotak Pertolongan V
b.
Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
Formulir Pemeriksan Alat Pemadam Api Ringan V
c.
(APAR)
d. Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat V
e. Formulir Laporan Keadaan Darurat V
Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan V
f.
Pencegahan
g. Formulir Laporan Periksa Lingkungan V
h. Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi V
i. Formulir Laporan Kejadian V
j. Formulir Laporan Awal Kecelakaan V
k. Formulir Laporan Kecelakaan V
l. Formulir Laporan Investigasi V
m. Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja V
MATRIKS CEKLIST PELAKSANAAN SMKK DI LAPORAN BULANAN