PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PASIEN JATUH

PENYUSUN
TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS DINOYO

PUSKESMAS DINOYO
KOTA MALANG
Jl.M T Haryono IX No 13

2018
 BAB I

DEFINISI MANAJEMEN RISIKO PASIEN JATUH

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11 Tahun 2017 ,tentang

Keselamatan Pasien, dalam BAB III Pasal 5 menyebutkan bahwa Setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus menyelenggarakan Keselamatan [Link] Pasien adalah suatu
sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,meliputi asesmen risiko,identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien,pelaporan analisis insiden dan tindak lanjutnya,serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak menambil tindakan yang
seharusnya diambil.( BAB I, pasal 1)

Dalam BAB III,pasal 5 ayat 2 Penyelenggaraan Keselamatan Pasien , dilakukan

melalui sistem pelayanan yang menerapkan :

a. Standar Keselamatan Pasien

b. Sasaran Keselamatan Pasien
c. Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal- hal berikut ( BAB II,pasal 5 ayat5 ) :

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar

b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat – obatan yang perlu diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar.
e. Mengurangu risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Salah satu sasaran yang harus dicapai dalam sasaran keselamatan pasien yaitu
sasaran yang ke enam ,mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat
[Link] pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.

Jatuh didefinisikan sebagai peristiwa yang mengakibatkan seseorang turun atau meluncur
hingga berada di tanah atau lantai atau tingkat yang lebih rendah .Risiko jatuh adalah suatu
kondisi yang bisa mengakibatkan [Link] risiko jatuh ini bisa dikelompokkan menjadi 2
kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien,termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan.

Risiko Jatuh Intrinsik Risiko Jatuh Ekstrinsik

Dapat diperkirakan  Riwayat jatuh sebelumnya  Lingkungan yang tidak
( Anticipated )  Inkontinensia (tidak mampu mendukung meliputi
mengendalikan buang air bear atau cahaya ruangan yang
buang air kecil) kurang terang atau
 Gangguan muskuloskeletal / silau, lantai yang
gangguan keseimbangan / mobilitas basah atau licin,
misalnya menyebabkan gangguan tempat berpegangan yang
gaya berjalan, kelemahan tidak kuat, kabel yang
ekstremitas bawah, kekakuan sendi, longgar,peralatan
osteoporosis menghalangi lalu lalang
 Gangguan kognitif (psikologis) pasien,dsb)
 Sinkope yaitu kehilangan kesadaran  Alas kaki yang tidak pas
 secara tiba -tiba yang disebabkan  Kursi atau tempat tidur
oleh berkurangnya aliran darah yang beroda
ke otak dengan gejala  Tempat tidur yang terlalu
lemah,penglihatan gelap, keringat tinggi
dingin, pucat, dan pusing.
 Status Kesehatan yang buruk
 Usia > 65 tahun

 Kejang,  Reaksi terhadap

Tidak dapat
 Stoke pemberan obat- obatan.
diperkirakan
 Serangan jantung
( Unanticipated )
 Pingsan.

Oleh karena itu diperlukan panduan manajemen risiko pasien jatuh, yaitu suatu
pendekatan / metodologi terstruktur dalam mengelola pencegahan pasien jatuh dan
penatalaksanaan untuk mengurangi cedera apabila terjadi pasien jatuh yang dapat
diimplementasikan di Puskesmas Dinoyo.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup majemen risiko pasien jatuh, meliputi :

1. Identifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh dengan melakukan asesmen awal risiko
pasien jatuh.
2. Asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan dan bila terjadi jatuh.
3. Pelaksanaan langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko.
4. Adanya standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif.

Ruang lingkup tempat pelaksanaan manajemen risiko pasien jatuh , dilaksanakan pada :
1. Ruang Pendaftaran dengan Get Up and Go Test
2. Ruang Rawat Inap,yaitu pada golongan :
a. Pasien anak ( pediatri ) dengann Humpty Dumpty Scale
b. Pasien dewasa dengan Morse Falls Scale ( MFS )
c. Pasien Lansia ( Geriatri ) dengan Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
 BAB III
TATA LAKSANA MANAJEMEN RISIKO PASIEN JATUH

3.1 PELAKSANAAN DALAM AREA PELAYANAN

A. Tata Laksana Manajemen Risiko Jatuh Pasien Pada Rawat Jalan.

1. Pasien dilakukan asesmen awal risiko jatuh oleh petugas admisi (customer
service), sesuai penilaian Get Up and Go Test,yaitu apakah pasien memakai
alat bantu, kursi roda, tongkat atau dipandu dan apakah berjalan
sempoyongan (tidak seimbang),serta apakah berpegangan saat akan duduk.
2. Apabila terdapat 1 tanda dari seperti yang tersebut diatas,maka pasien dan
keluarga diberikan edukasi untuk pencegahan risiko jatuh.
3. Apabila pasien terdapat 2 tanda seperti yang tersebut diatas ( risiko tinggi ),
maka dipasang tanda identitas risiko jatuh berupa name tag “Fall Risk”.
4. Pasien yang teridentifikasi risiko jatuh tinggi,diberikan pertolongan berupa
panduan untuk berjalan atau kursi roda apabila diperlukan, dan didudukkan di
dekat pendaftaran.
5. Apabila tidak ada keluarga yang mengantar,maka pasien dibantu petugas
untuk mendaftar ,petugas menghampiri pasien untuk melakukan pendaftaran.
6. Pasien dan keluarga yang mendampingi,diberikan edukasi tentang
pencegahan pasien jatuh
7. Bukti pelaksanaan asesmen didokumentasikan dalam form asesmen awal
risiko pasien jatuh rawat jalan , yang kemudian dimasukkan dalam rekam
medis.

PENILAIAN RISIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO TEST

Berikan tanda  / Centang

1. Pengkajian

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
a
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi
roda, orang lain )
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
b kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

2. Hasil

No Hasil Penilaian / Pengkajian Keterangan

1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3 Risiko Tinggi Ditemukan a & b
3. Tindakan

TTD / Nama
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak
Petugas

1 Tidak Berisiko Tidak ada Tindakan

2 Risiko Rendah Edukasi

Pasang Name Tag “ Fall
Risk “ warna kuning
3 Risiko Tinggi
Edukasi

B. Tata Laksana Manajemen Risiko Pasien Jatuh Pada Rawat Inap

1. Perawat di Ruang Rawat Inap melakukan Asesmen awal risiko pasien jatuh
terhadap setiap pasien yang masuk ke Ruang Rawat Inap.
Pengkajian risiko jatuh di Ruang Rawat Inap dengan menggunakan :

a. Humpty Dumpty Scale untuk pengkajian pasien anak – anak /Pediatri

b. Morse Falls Scale ( MFS ) untuk pasien dewasa.
c. Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring untuk pasien lansia / Geriatri

2. Pasien yang teridentifikasi memiliki risiko jatuh tinggi ,ditandai dengan

ditempeli stiker kuning “Fall Risk” pada gelang identitas [Link]
kemudian diberikan penanganan sesuai derajat risikonya.
3. Rencana intervensi keperawatan disusun dan ditulis dalam catatan
terintegrasi dan segera diimplementasikan.
4. Perawat melakukan asasmen setiap hari , asasmen dihentikan ketika nilai
risiko jatuh rendah selama 2 kali asasmen berturut turut dengan jarak waktu
48 jam.
5. Asasmen ulang dilakukan tanpa menunggu hari berikutnya, apabila :
a. Ada kejadian jatuh pada pasien yang bersangkutan
b. Terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, yang kemungkinan
menyebabkan peningkatan risiko jatuh.
c. Dilakukan saat merujuk pasien / transfer eksternal..
6. Hasil Asesmen risiko jatuh didokumentasikan dalam form Asesmen Jatuh
dan dimasukkan dalam rekam medis.
 PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN
SKALA JATUH MORSE

Morse Falls Scale (MFS)

SKORIN SKORING SKORING SKORING

G1 2 3 4
NO PENGKAJIAN SKALA SAAT Tanggal Tanggal Tanggal
MASUK
Riwayat jatuh : Apakah Tidak 0
1 pasien pernah jatuh dalam 3
Ya 25
bulan terakhir ?
Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
2 pasien memiliki lebih dari
Ya 15
satu penyakit ?
Alat Bantu jalan :
- Tidak ada /Bed rest / 0
dibantu perawat
3
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-
30
benda di sekitar
Terapi Intravena : apakah Tidak 0
4 saat ini pasien terpasang
Ya 20
infus ?
Gaya berjalan / cara
berpindah :
5 - Normal / bed rest / 0
immobile (tidak dapat
bergerak sendiri
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal
20
(pincang / diseret)
Status Mental
6 - Pasien menyadari kondisi 0
dirinya
- Pasien mengalami
15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai

Paraf dan Nama Petugas yang Menilai

Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 - 44 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Risiko Tinggi ≥ 45
(gelang pasien ditempel stiker Fall Risk )
 PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI) BERDASARKAN
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY SCALE

Parameter Kiteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki -laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik,dehidrasi,anemia,anorexia,sinkop,pusing 3
Diagnosis
dan sebagainya )
Gangguan perilaku / pskiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuhn/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan di
3
Faktor Lingkungan tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan / Dalam 48 jam 2
Sedasi / Anestesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan /sedasi /
1
anestesi
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Keterangan :

Skor Risiko
7 - 11 Rendah
≥ 12 Tinggi
 PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Skor Skor
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Saat Tgl
Niai
Masuk
Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya / Tidak
Riwayat karena jatuh ? Salah satu
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jawaban ya = 6
Ya / Tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak Ya / Tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Status Apakah pasien disorientasi? (salah Salah satu
Mental menyebutkan waktu, tempat atau Ya / Tidak jawaban ya = 14
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada
Ya / Tidak
penglihatan buram ? Salah satu
Penglihatan
Apakah pasien mempunyai jawaban ya = 1
glaukoma,katarak atau degenerasi Ya / Tidak
makula ?
Apakah terdapat perubahan perilaku
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya / Tidak Ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu
0
Transfer jalan)
(dari tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)
1
tidur ke atau dalam pengawasan Jumlahkan nilai
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata transfer dan
2
kembali ke (2 orang) mobilitas. Jika
tempat tidur Tidak dapat duduk dengan seimbang, nilai total 0 – 3,
3
perlu bantuan total maka skor = 0.
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu Jika nilai total
0
jalan) 4 – 6, maka
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal skor = 7.
Mobilitas 1
/ fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor
Keterangan :

Skor Risiko
0 - 5 Rendah
6 - 16 Sedang
17 - 30 Tinggi
3.2 PELAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH
Setiap petugas yang menemukan adanya pasien jatuh harus segera
melakukan penatalaksanaan pasien jatuh untuk mengurangi cedera, dan segera
melapor kepada penanggung jawab ruang tersebut, kemudian membuat laporan
insiden dan segera diserahkan ke Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 X 24
jam .

3.3 STRATEGI RENCANA KEPERAWATAN

A. Intervensi Untuk Pasien Risiko Rendah

1. Strategi Pengurangan Kejaadian Jatuh Faktor Fisiologis :

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

b. Monitor kebutuhan pasien secara berkala, setiap shift.

c. Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien,perubahan status

mental,perilaku,penglihatan.

d. Kurangi suara berisik

e. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga.

2. Strategi Pengurangan Kejadian Risiko Jatuh pada faktor Lingkungan

a. Ruangan rapi

b. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

c. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol

panggilan, air minum, kacamata)

f. Lantai tidak menyilaukan/memantul dan tidak licin

h. Sarana toilet dekat dengan pasien,dan pastikan jalur ke kamar kecil bebas
dari hambatan.

i. Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi.

B. INTERVENSI UNTUK PASIEN RISIKO JATUH SEDANG

a. Lakukan semua langkah pencegahan pasien risiko jatuh rendah.
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan/ pagar tempat tidur terpasang dengan baik
c. Lakukan monitor kebutuhan pasien setiap 4 jam sekali

C. INTERVENSI UNTUK PASIEN RISIKO JATUH TINGGI

a. Lakukan semua intervensi pencegahan pasien jatuh risiko rendah.
b. Tempelkan stiker penanda “ Fall Risk “ berwarna kuning pada gelang
identitas pasien.
c. Lakukan monitoring pasien secara berkala, 2 jam sekali.
d. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
 e. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien.
f. Tempatkan pasien sedekat mungkin dengan tempat jaga perawat ( jika
memungkinkan).

D. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

a. Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai faktor yang bisa
menyebabkan risiko jatuh dan upaya pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan
b. Berikan motivasi kepada keluarga untuk berperan aktif dalam pencegahan
risiko jatuh.
c. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
d. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun
dari tempat tidur.

3.4 MANAJEMEN SETELAH KEJADIAN JATUH

1. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh
(abrasi,kontusio,laserasi,fraktur,cedera kepala)
2. Nilai tanda tanda vital
3. Nilai adanya keterbatasan gerak
4. Pantau Pasien dengan ketat
5. Catat dalam Rekam Medik
6. Laporkan Kejadian Jatuh pada Penanggung Jawab Ruangan dan membuat
Laporan Insiden
7. Membuat rencana keperawatan interdisiplin sesuai kondisi pasien jika
dibutuhkan

BAB V

DOKUMENTASI
Dokumentasi pelaksanaan manajemen risiko pasien jatuh adalah :

1. Form Asesmen risiko jatuh Get Up and Go Test, Morse Fall Scale, Humpty
Dumpty , Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring yang dimasukkan ke
dalam Rekam Medis

2. Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh, SOP Asasmen Risiko Jatuh Rawat
Jalan, SOP Asamen Risiko Jatuh Rawat Inap,SOP Penanganan Pasien
Jatuha

3. Lembar Hasil Kegiatan Bulanan Kepatuhan petugas melakukan asesmen

risiko jatuh pasien

3. Lembar Evaluasi Hasil Kegiatan Kepatuhan petugas melakukan asasmen

risiko jatuh tribulanan.