SURAT PERNYATAAN
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Adi Imam Setiawan, [Link]
Status Kepegawaian : Pegawai Kontrak
Unit Kerja : RSUD Morowali
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi
Patologi Klinik
Alamat : Perumahan Dosen UNHAS Blok AC Baru No. 18
No. HP : 085242230881
Alamat Keluarga : Desa Lajaroko, kel. Tellulimpoe, Kec. Marioriawa, Kab.
Soppeng
Dengan ini menyaktakan saat ini tidak sedang mengikuti Pendidikan S2 maupun
Pendidikan formal lainnya di Universitas Hasanuddin. Sebagai syarat pendaftaran
niengikuti Pendidikan Dokter Spesialis- l dengan Peminatan Program Studi Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin periode Januari 2021. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benamya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
.
Makassar, 1 Desember 2020
Dr. Muyadhil Nurindar, [Link]
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Mansur, H.M
Hubungan Keluarga : Ayah
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Lajaroko, Desa Tellulimpoe, Kec. Marioriawa, Kab. Soppeng
2. Nama : Hj. Sunarti, S. Pd
Hubungan Keluarga : Ibu
Pekerjaan : Guru SD
Alamat : Lajaroko, Desa Tellulimpoe, Kec. Marioriawa, Kab. Soppeng
Dengan ini memberikan izin kepada:
Nama : dr. Adi Imam Setiawan, S. Ked
Status Kepegawaian : Pegawai Kontrak
Unit Kerja : RSUD dr. Abdul Rivai, Kab. Berau
Alamat : Perumahan Dosen UNHAS Blok AC Baru No. 18
Untuk melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis dengan Peminatan: Program Studi Sp-1
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitns Hasanuddin periode Januari 2021. Adapun
kepentingan proses pendidikan, keluarga sangat memahami dan mendukung segala bentuk
tuntutan di Rumah Sakit Pendidikan dengan mengondisikan sebaik-baiknya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 1 Desember 2020
Ayah
MANSUR, H.M
Makassar, 1 Desember 2023
Hal : Permohonan Mengikuti PPDS
Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Di Makassar
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Adi Imam Setiawan, S. Ked
Tempat, Tanggal Lahir : Lajaroko, 19 Oktober 1993
Asal Universitas/Tahun Lulus : Universitas Hasanuddin/2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program Studi Spesialis-1 Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, untuk
periode Januari 2021. Sebagai permohonan ini, saya sertakan dokumen pendukung saya
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan diterima di tempat
tersebut. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.
Makassar, 1 Desember 2023
dr. Adi Imam Setiawan, S. Ked
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
Nama : dr. Adi Imam Setiawan, [Link]
Tempat Tanggal Lahir : Lajaroko, 19 Oktober 1993
Agama : Islam
Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Desa Labota, Kec.
Bahodopi, Kab. Morowali
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Dokter Umum
No. Hp : 085242230881
RIWAYAT PENDIDIKAN
JENJANG TAHUN TAHUN
SEKOLAH/KAMPUS
PENDIDIKAN MASUK LULUS
RIWAYAT PEKERJAAN
NO. TEMPAT JABATAN PERIODE
SERTIFIKASI
No. SERTIFIKASI PENERBIT
ORGANISASI
No. NAMA ORGANISASI JABATAN