SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA
Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :
Nama : NATHA
Status : Orang Tua Kandung
[Link] : 6213061012770001
Alamat : Desa Bambulung kec. Pematang
Karau
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : OKTAVIA SELA ANJANI
Kelahiran : BAMBULUNG, 19 OKTOBER 2009
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
(Bidan Yayang Susentri)
Perkumpulan/Klub : PB. SEGAH
Pengkab Tujuan : PENGKAB PBSI BARITO TIMUR
Pengprov asal : PENGPROV PBSI KALIMANTAN
TENGAH
Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui [Link].
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari [Link]
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tamiang Layang, 08 Juli 2023
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua
NATHA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA
Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :
Nama : BUDI INDAL
Status : Orang Tua Kandung
[Link] : 6213062507710001
Alamat : Bambulung Baru
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HEFO HEWUNI
Kelahiran : Bambulung Baru, 31-01-2011
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
( Bidan Yayang Susentri, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : [Link]
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah
Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui [Link].
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari [Link]
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tamiang Layang,14 Agustus 2022
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua
BUDI INDAL
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA
Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :
Nama : PERISTONO
Status : Orang Tua Kandung
[Link] : 6213062810760001
Alamat : Bambulung Baru
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : JONATHAN ARISANDY
Kelahiran : Buntok, 28-10-2007
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
( Bidan Dina, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : [Link]
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah
Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui [Link].
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari [Link]
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tamiang Layang,14 Agustus 2022
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua
PERISTONO
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA
Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :
Nama : KARNANDO
Status : Orang Tua Kandung
[Link] : 621303016830001
Alamat : Bentot
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : RAVAEL HARTANO
Kelahiran : Bentot, 19-01-2008
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
( Bidan Sonetha, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : [Link]
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah
Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui [Link].
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari [Link]
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tamiang Layang,14 Agustus 2022
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua
KARNANDO
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA
Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :
Nama : NATHA
Status : Orang Tua Kandung
[Link] : 6213061012770001
Alamat : Bambulung
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : OKTAVIA SELA ANJANI
Kelahiran : Bambulung, 19-10-209
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
( Bidan Andariati, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : [Link]
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah
Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui [Link].
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari [Link]
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tamiang Layang, 22 Agustus 2022
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua
NATHA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA
Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :
Nama : BUNYAMIN,ST,MM
Status : Orang Tua Kandung
[Link] : 621301806750002
Alamat : Matabu
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : M. FHADIL ZAILANI
Kelahiran : Matabu, 01-01-2008
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
( Bidan Shinta, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : [Link]
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah
Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui [Link].
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari [Link]
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tamiang Layang, 20 Agustus 2022
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua
BUNYAMIN,[Link]
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA
Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :
Nama : LOGAMIANTO
Status : Orang Tua Kandung
[Link] : 6213030304760001
Alamat : Jl. Manunggal RT.03 Bentot
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : YUAN KALLEB LOES IMANUEL
Kelahiran : Tanjung, 02-08-2008
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
( Bidan Yaya, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : [Link]
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah
Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui [Link].
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari [Link]
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tamiang Layang, 23 Agustus 2022
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua
LOGAMIANTO
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA
Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :
Nama : LOGAMIANTO
Status : Orang Tua Kandung
[Link] : 6213030304760001
Alamat : Jl. Manunggal RT.03 Bentot
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : VIONA REVANI LOESCIA
Kelahiran : Karanglangit, 28-06-2010
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
( Bidan Martha, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : [Link]
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah
Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui [Link].
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari [Link]
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tamiang Layang, 23 Agustus 2022
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua
LOGAMIANTO