PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS MANGKUBUMI
[Link] Mangkubumi Telp. (0265) 3164980 Tasikmalaya 46181
E –mail : pkm_mkbumi@[Link]
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO. : …………./MKB/20………
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………...................
Umur : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Oleh karena sakit memerlkan istirahat selama …………………………………………..
…………………………… hari, terhitng mulai dari ………………………………………………
………………………………………….. s/d ……………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan maklm.
Terima kasih
Tasikmalaya, …………………. .20 ……
Dokter Pemeriksa,
( …………………………………..)