INFORMED CONSENT
No. : SOP/UKP/
Dokumen /2023
S No. Revisi : 03
O
P Tanggal : 24 Juni 2023
Terbit
Halaman : 1/3
UPTD dr. INTAN RETNOSARI
PUSKESMAS
CAMPLONG NIP.19760410200212002
1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien
dan atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta
resiko yang berkaitan dengannya dan memberikan
perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan yang
diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam
membuat informed consent pasien yang akan diberi tindakan.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Camplong No.
440/77/[Link]/SK/2023 tentang Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas Camplong.
4. Referensi 1. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
2. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
3. Kepmenkes Nomor 165 Tahun 2023 Tentang Standar
Akreditasi Puskesmas.
5. Prosedur 1. Petugas menggunakan APD sesuai tingkat perlindungan dan
/langkah – mematuhi Prokes.
langkah 2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan
medis.
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent dan
mempersilahkan pasien/keluarga menentukan keputusan
yang diambil. Bila pasien dibawah umur, yang membuat
keputusan dalam informed concent adalah keluarga atau
walinya.
4. Petugas mengisi data informed concent sesuai dengan
keputusan yang diambil.
5. Petugas mempersilahkan pasien /keluarga pasien
menandatangani informed consent.
6. Petugas mempersilahkan Saksi menandatangani informed
consent.
7. Petugas menandatangani informed consent.
8. Petugas memasukan Informed consent kedalam rekam
medis.
6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan
Petugas mengambil tentang isi informed
Petugas
blanko surat consent dan
menggunakn
persetujuan mempersilahkan
APD
tindakan medis pasien/keluarga
menentukan keputusan
yang diambil.
Petugas
Petugas
mempersilahkan Petugas mengisi data
mempersilahkan
Saksi pasien /keluarga informed concent sesuai
menandatangani pasien dengan keputusan yang
informed consent menandatangani diambil.
informed consent.
Petugas Petugas memasukan
menandatangani Informed consent
informed consent kedalam rekam medis.
7. Hal yang perlu -
diperhatikan
BP, KIA, IGD, RANAP
8. Unit Terkait
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait
10. Rekam Historis No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diubah diberlakukan
1 Nomor Dirubah menjadi: 24 Juni 2023
Kebijakan 440/77/[Link]
/SK/2023
2 Nomor Dirubah menjadi
Dokumen SOP/UKP/ /2023
3 Nomer Di rubah menjadi 03
revisi