PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO
TENTANG
RUJUKAN JEJARING PELAYANAN HIV/AIDS DIMAS KESEHATAN KOTA
PASURUAN
Nomor: 440/ 06.1/ 423.104/ 2022'
Nomor: 188/013/423.104.10/2022

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Shierly Marlena Kepala Dinas Kota Pasuruan yang bertempat dan berkedudukan di jalan
ir. Juanda no 66 Kota Pasuruan selanjutnya disebatu sebagai PIHAK KESATU
2. dr. M. BURHAN, MMRS direktur RSUD dr. R. Soedarsono kota pasuruan yang bertempat
dan berkedudukan Jalan dr Wahiclin Sudiro Husodo No. 1-4 Kota Pasuruan, untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam rujukan pelayanan
kesehatan bagi pasien peserta jaminan dan pasien umum dal'i PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA setuju untuk menel'ilna rujukan pelayanan kesehatan, dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud kerjasama ini adalah untuk menjngkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat tentang pelayanan HIV/AlDS.
2. Tujuan kerjasarna ini adalah untuk meningkatkan kualitas dan jenis pelayanan pada
pasien'yang tidak bisa ciikerjakan oleh PIHAK KESATU sehingga memerlukan rujukan ke
PIHAK KEDUA.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerjasama ini adalah pelayanan rujukan rawat inap dan rawat jalan kasus
HIV/AIDS bagi pasien pesen:a jaminan dan pasien umum yang tidak dapat dikerjakan oleh
PIHAK KESATU karena keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh PIHAK KESATU.

PASAL3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK KESATU berhak :

1. Mengirimkan rujukan pasien melalui puskesmas wilayah Kota Pasuruan kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mendapatkan kepastian layanan HlV/AIDS dari PIHAK KEDUA yang dibutuhkan oleh
pasien yang dirujuk oleh PTHAK KESATU.
3. Mendapatkan pclayanan untu.k pasien yang dirujuk oleh PIHAK KESATU
sesuai dengan ketentuan yang berlakt1.

PIHAK KESATU berkewajiban :

l. Memberikan informasi mengenai rencana rujukan pasien ke PIHAK KEDUA sebelum proses
rujukan dilakukan.
2. Menyerahkan surat rujukan pasien kepada PIHAK KEDUA.
3. Menjaga mutu dan keselamatan pasien.

PIHAK KEDUA berhak :

1. Menerima informasi mengenai rencana rujukan pasien dari PIHAK KESATU sebelum proses
rujukan dilakukan.
2. Mendapatkan surat rujukan pasien dari PIHAK KESATU.

PIHAK KEDUA berkewajiban :

1. Menerima rujukan pasien yang dikirimkan oleh PIHAK KESATU.
2 Memberikan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien yang dirujuk oleh PIHAK
KESATU.
3. Merujuk pasien ke fasilitas kesehatan rujukan lain apabila ada keterbatasan
fasilitas yang tidak dimiliki oleh PIHAK KEDUA .
4. Menjaga mutu dan keselamatan pasien.

PASAL 4
BIAYA

1. Biaya pelayanan kasus HIV/ AIDS dibiayai oleh Pemerintah Daerah dana atau Pemerintah
Pusat.

2. Biaya pelayanan penyakit penyerta pada pasien HIV/AIDS dapat ditanggung oleh pasien atau
jaminan kesehatan &esuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 5
JANGKA WAKTU

Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua 103-02-2022) sampai dengan tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tujuh
103-02-2027) dan dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 6
CONTACT PERSON

1. Untuk kelancaran pelaksanakan Perjanjian [Link]:sama ini atau daTam hal terdapat saran /
usulan / keluhan / komplain yang dialami salah satu pihak kepada pihak lainnya melalui
contact personyang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk menangani / menindak lanjuti
permasalahan / saran / usu! / keluhan / Komplain tersebut.
PIHAK KESATU
1. Nama : NENNY KUSUMAWARDANI, [Link], [Link]
Jabatan : Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
.No. Telp: 0812-3149-336

2. Nama : dr. AHMAD SHOHIB, MM

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan
No. Telp: 0812-5966-9554

PIHAK KEDUA
Nama : dr. TINA SOELISTIANI
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
No. Telp : 0812-3110-681

2. Penggantian contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK sebagaimana dirnaksud ayat (1)
pasal ini hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara tertulis dari pihak yang
menghe11daki pergantian kepada pihak lainnya.

PASAL 7
FORCE MAJEURE

I . Force majeure (keadaan memaksa) adalah kondisi yang langsung maupun tidak langsung
dapat mempengaruhi pelaksanaan Petjanjian ini yang terjadi diluar kekuasaan / kemampuan
PARA PIHAK serta tidak dapat diduga sebelumnya.

2. Hal - hal yang dapat digolongkan dalam keadaan Ford'e Majeure adalah peristiwa - peristiwa
yang termasuk terapi tidak terbatas pada:

a) Dencana alam (gempa bumi, banjir, angina topan)

b) Tindakan sabotase, peperangan, huru - hara (tawuran)

c) Tindakan pemerintah dibidang ekonomi.

3. Masing - masing PIHAK yang mengalami keadaan Force Majeure wajib memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK lainnya selambat - Jambatnya 7 (tujuh) hari sejak keadaan Force
Majeure dialami.

4. Selanjutnya kepada PIHAK yang mengalami keadaan Force Majeure tersebut, agar
[Link] dengan bukti / surat keterangan yang sah dati lnstansi Pemetinlah lerkait..

PASAL8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan ketentuan perjanjian

kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesailmn secara musyawarah mufakat.

2. Bilan1ana kesepakatan tidak tercapai maka kedua belah pihak

bersepakat penyelesaiannya akan dikernbalikan kepada pimpinan instansi masing - masing.

Selama penyelesaian perselisillan ini masih dalam proses, kedua belah pihak wajib tetap
melaksanakan kewajiban - kewajiban lainnya menurut perjanjian ini.

PASAL 9
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN PERJARJIAN

1. Masing-masing pillak dapat mengajukan usulan pemutusan perjanjian jika dianggap telah
terjadi kondisi yang merugikan salah satu pihak.

2. Usulan pemutusan atau pembatalan surat. perjanjian kerjasama ini, sesuai pasal 8 ayat 1 diatas
akan disampaikan secara tertulis 1 (satu) bulan sebelum pemutusan dan pembatltlao surat
perjanjian Kerjasama oleh pihak yang mengusulkan kepada pihak lainnya melalui surat.
Tertulis.
3. Jika terjadi pemutusan perjanjian ini sebelum berakhirnya waktu kerjasama, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menghitung bersama beban - beban yang mungkin timbul akibat
pemutusan perjanjian kerjasama ini.

4. Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang- Undang Hukum Perdata terhadap segala sesuatu yang [Link] dengan pemutusan
perjanjian, sehingga pemutusan Perjanjian ini cukup dilakukan secara sepiliak oleh PIHAK
KESATU dengan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA atau sebaliknya,
tanpa perlu keputusan dari HAKIM terlebih dahulu.

PASAL 10
KETENTUAN TAMBAHAN

1. Kedua belah pihak sepakat babwa perjanjian ini dapat ditinjau / dievaluasi kembali setiap 6
(enam) bulan sekali apabila diperlukan dan bilamana ada perubaban / [Link] ban.1 yang
mendesak dapat diselesaikan segera oleh kedua belah pihak secara mus_yawarah dan
mufakat tanpa·menunggu jangka waktu 6 (enam) bulan.

2. Kedua belah pihak sepakat bahwa ketentuan yang belum 'tercantum dalam perjanjian
kerjasama ini akan diatur dan dicantumkan dalam Addendum yang merupakan satu kesatuan
tak terpisahkan dengan perjanjian ini dan akan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di
atas kertas bermeterai cukup.

PASAL 11
PENUTUP

1. Hal - hal yang tidak atau belum cukup diatur dalaro [Link] Kerjasama ini akan
diselesaikan bcrsama melalui perundingan [Link] PARA PIHAK yang akan dituangkan
bentuk Addendum dan atau Lampiran kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian
Kerjasama ini.
2. Segala ketentuan dan syarat - syarat dalam Perjanjian Kerjasama ini berlaku dan mengikat
bagi pihal{ - pihak yang menandatangani dan pengganti - penggantinya.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat [Link] rangkap 2 (dua) ASL!, masing - masing sama bunyinya di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama {;etelah
ditandatangani dan dibubuhi cap

Instalasi / Lembaga ked·ua belah pihak, 1 (satu) eksemplar asli untuk PllIAK KESATU, 1 {satu)
eksemplar asli untuk PIHAK KEDUA.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan
dengan penub tanggung jawab oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Direktur RSUD dr. R. Soedarsono Kepala Dinas Kesehatan

dr. M. BURHAN, MMRS

19700414 200604 1 011