SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

RUJUKAN ANTARA

KLINIK UTAMA ARTHA MEDIKA CENTER

DENG AN

RSUD SUKADANA

NO: 121 I AMC I XII I 21

NO: 'tL<c; .0$ · 754 · ;3 - S\1-f ,zaz,

Pada hari Senin, 27 Desember 2021, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Nyoman Yuliana Safitri

Jabatan : Direktur Klinik Utama Arta Medika Center
Alamat : JI. Lintas Timur, Simpang Randu, Setia Bakti Lampung Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Utama Artha Medika Center, selanjutnya disebut
"PIHAK PERTAMA".

2. Nama : dr. Wayan Widyana

Jabatan : Direktur RSUD Sukadana
Alamat : JI. Letnan Adnan Sanjaya, Mataram Marga, Lampung Timur.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Dareah Sukadana Kabupaten
Lampung Timur, selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".

Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan kerjasama
rujukan pemeriksaan radiologi (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat-syarat
sebagaiman tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.

PASAL I MAKSUD DAN

TUJUAN

[Link] dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan kulaitas dan
jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK PERTAMA kepada pasien
di Klinik Utama Artha Medika Center berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak dikerjakan
oleh PIHAK PERTAMA sehingga memerlukan rujukan ke tempat PIHAK KEDUA
2 PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan radiologi kepada
PlHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan meJakukan pemeriksaan
radiologi sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.

Dipindai dengan
I 1.
PASAL 2
SY ARAT PEMERIKSAAN

Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan pasien
umum yang membutuhkan pemeriksaan radiologi yang tidak bisa dilakukan di Klinik Utama
Artha Medika Center.
2 Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilengkapi dengan identitas yang lengkap, berupa: nama pasien, namadokter, tanggal
periksa,jenis pemeriksaan, kondisi pasien (misal: puasa, minum obat, dan lain-lain), dan lain-lain.
3. Pasien yang akan dikirim oleh PrHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilakukan pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK KEDUA sebelum
pasien diberangkatkan.
4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada
pendampingan oleh tenaga paramedis keperawatan dari PIHAK
PERTAMA.
5 Dalam hal prosedur pemeriksaan radioJogi yang dimaksud, PIHAK PERTAMA mengikuti
aturan dan kebijakan yang belaku di PIHAK KEDUA.
6 Apabila selama pemeriksaan atau pasca pemeriksaan radiologi keadaan pasien
memburuk dan tidak "transportable" ke tempat PIHAK PERTAMA kembali, maka diperlukan
alih rawat ke PIHAK KEDUA dan akan diatur seuai prosedur yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASALJ
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

Untuk meningkatkan pelayanan terhadapa pasien, maka hasil bacaan pemeriksaan yang telah
dikeluarkan PTHAK KEDUA atas pasien PIHAK PERTAMA akan dikirimkan melalui email yang
ditunjuk oleh PIHAK PERT AMA, sedangkan has ii foto, akan diberikan kepda tenaga kesehatan
yang merujuk pasien. Hasil bacaan pemeriksaan paling lama 24 (duapuluh empat)jam setelah
pemeriksaan.

PASAL4
HAK DAN KEWAJlBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk
dilakukan pemeriksaan radiologi, sesuai dengan jenis pemeriksaan yangdiminta oleh PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan
pemeriksaan radiologi yang timbul, sesuai denganjenis pemeriksaan danjumlah perneriksaan
yang dikirim PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bukti pengendalian mutu pelayanan
radiologi yang diakui (misal: terkareditasi atau ISO).
4. PfHAK KEDUA berkewajiban memberikan daftar dokter spesialis radiologidan
radiografer yang berkomeptensi pada bidangnya masing-masing.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirimoleh
PIHAK PERTAMA, dengan sebaik-baiknya, dan sesuai standard pelayanan radiologi
yang berlaku.
6. PJHAK KEDUA berkewajiban mernberikan hasil pemeriksaan radiologi sesuai
denganjenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.

Dipindai dengan
 PASAL 5
JAMINAN HASIL

1. Hasil pemeriksaan radiologi akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sesuai denganjadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau listrik mati.
2 Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK
PERT AMA berhak konfinnasi ke PIHAK KEDUA.

PASAL6
TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI

[Link] dari jenis pemeriksaan radiologi sebagaimana dalam pasal I (satu) adalah tarif yang
diberikan sesuai dengan trif BPJS Kesehatan.
2 Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahantarif
pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta
persetujuan kepada PIHAK PERT AMA minimal 1 (satu) bu Ian sebelum tarif tersebut
diberlakukan.
3 Jika PIHAK PERT AMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai kesepakatan,
maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis.

PASAL 7
CARA PENAGfHAN DAN PEMBA YARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkanjumlah danjenispemeriksaan radiologi

yang dikirim dan diminta oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
MASA BERLAKU PERJANJlAN

1. Perjanjian ini berlaku selama I (satu) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku
perjanjian, maka kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum
Perjanjian minimal ) (satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

Dipindai dengan
 PASAL 9
FORECE MAJEUR
1. Yangdimaksud denganforece majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan
perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan, gempa bumi. huru-hara,
perang, adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga salah satu
pihak tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara v ajar.
2 Apabila terjadi/orce majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan
secara tertulis kepada pihak Jainnya dalam , aktu selambat-larnbatnya 7 (tujuh) hari setelah
terjadinyaforce majeure.
3 Penentuan dan penyelesaian akibatforce mojeure ini dilakukan secara
musyawarah oleh kedua pihak.

PASAL JO
PENGERTIAN PERJANJJAN

1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal atau pasal•
pasaJ dalam perjanjian.

PASAL JI
LAIN-LAIN

Hal-ha] yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
clan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian
yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 12
PENUTUP
Surat perjanjian kerjasarna ini dibuat dan ditandatangani di ... dalam rangkap2 (dua) dilengkapi
dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk
PJHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA
KLINJK UTAMA ART MfiDJKA CENTER ..J~~~:. '.

( .

Dipindai dengan