PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ................
Jalan Raya ..........................................................................
NAMA KECAMATAN KODE POS
MONITORING DAN EVALUASI
PERKEMBANGAN PENCAIRAN DAN PENGGUNAAN DANA DESA (DD)
TAHUN ANGGARAN 20...
Bahwa pada hari ini,
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
telah diadakan acara monitoring dan evaluasi kegiatan Dana Desa oleh Tim
Monev Kecamatan. Adapun kegiatan tersebut meliputi hal sebagaimana berikut:
I. PENCAIRAN DAN PENARIKAN DANA DESA
a. Pencairan Dana Desa untuk Tahun Anggaran 20..... dari RKUN ke RKD
sebagai berikut:
PAGU DANA DESA: Rp. ......................................
BLT Desa (Jan-Apr) Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
BLT Desa (Mei-Juni) Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
BLT Desa (Jul-Sep) Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
BLT Desa (Okt-Des) Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Reguler I (40%/60%)* Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Reguler II (40%)* Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Reguler III (20)* Rp. ____________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
* coret salah satu
Monitoring dan Evaluasi Dana Desa Tahun Anggaran 20... 1 dari 4
b. Penarikan Dana Desa untuk Tahun Anggaran 20... dari RKD sebagai
berikut:
PENARIKAN
NOMINAL TANGGAL **)
TERMIN
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
Termin ____ Rp. _______________________ Tgl. ____ - ____ - 20__
**) sesuai buku rekening
Monitoring dan Evaluasi Dana Desa Tahun Anggaran 20... 2 dari 4
II. KEGIATAN DAN REALISASI DANA DESA
Volume *) Capaian
No Kegiatan Lokasi Anggaran Realisasi Thp
P L T U (%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dst
*) : P: panjang, L: lebar, T: tinggi, U: unit
Monitoring dan Evaluasi Dana Desa Tahun Anggaran 20... 3 dari 4
III. KENDALA
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. REKOMENDASI
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dengan monitoring dan evaluasi tersebut, maka kegiatan telah dilaksanakan
sebesar ........... persen, dan memberikan pernyataan akan menyelesaikan pada hari
.................... tanggal ....................................
Demikian Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Dana Desa Tahun 20.....
...nama kecamatan..., ___- ___ - 20__
TIM MONEV KECAMATAN PEMERINTAH DESA
No Nama Jabatan Ttd No Nama Jabatan Ttd
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
Monitoring dan Evaluasi Dana Desa Tahun Anggaran 20... 4 dari 4