INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Telah mendapatkan penjelasan dan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* mengisi kuisioner secara sukarela
dan mengisi dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Yogyakarta, 20 Desember 2022
Nama & tanda tangan
*Coret yang tidak perlu
Kuesioner Depression Anxiety Stress Scales (DASS 42)
Keterangan:
0: Tidak ada atau tidak pernah
1: Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2: Sering
3: Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
Isi kolom yang sesuai dengan tanda silang (X)
No PERNYATAAN 0 1 2 3
1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele.
2 Saya merasa bibir saya sering kering.
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif.
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau
4
tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
No PERNYATAAN 0 1 2 3
5 Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi.
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’).
8 Saya merasa sulit untuk bersantai.
Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat saya merasa
9
sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir.
10 Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan.
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.
12 Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas.
13 Saya merasa sedih dan tertekan.
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika mengalami penundaan
14
(misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.
16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal.
17 Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.
No PERNYATAAN 0 1 2 3
Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan berkeringat), padahal
19
temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.
No PERNYATAAN 0 1 2 3
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat.
23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan.
24 Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang saya lakukan.
Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis melakukan
25
aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih.
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.
28 Saya merasa saya hampir panik.
29 Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya kesal.
Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas sepele yang tidak
30
biasa saya lakukan.
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang sedang
32
saya lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah.
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga.
Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk
35
menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan.
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan.
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan
40
mempermalukan diri sendiri.
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).
42 Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu.
Terima kasih atas kesediaan Anda mengisi kuisioner ini.
-SELESAI-