Form No.
:
Lembar :
PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENGUKURAN DAN VALIDASI
(Request for Checking Measurement and Validation)
PRESERVASI JALAN LAEHUWA - OMBOLATA - TUMULA - FAEKHUNA'A (KABUPATEN NIAS UTARA)
Diajukan Tanggal / Jam : Untuk Pemeriksaan tgl :
JENIS PEKERJAAN STATION POSISI
RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG
DATA PENDUKUNG URAIAN HASIL PEMERIKSAAN PARAF
DILAMPIRKAN
1 Rangkuman Hasil Pengujian No.…………..
2 Status Peralatan Lembar
3 Status Juru Ukur Lembar
4 Jadwal Pelaksanaan. Hari
DIAJUKAN OLEH : HASIL PEMERIKSAAN
KONTRAKTOR PELAKSANA DIAJUKAN DISETUJUI
…………………… STATION VOLUME SAT STATION VOLUME SAT
(……………………………………………………)
………………………………………………..
DIPERIKSA OLEH : CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
KONSULTAN SUPERVISI
……………………
(……………………………………………………)
………………………………………………..
DISETUJUI OLEH : CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :
PENGAWAS LAPANGAN
……………………
(……………………………………………………)
………………………………………………..