Scribd
Unggah
15 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Pemeriksaan Radiologi

Formulir ini meminta pemeriksaan radiologi untuk pasien dengan menyertakan informasi identitas pasien seperti nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor rekam medis, diagnosa dokter, dan jenis pemeriksaan yang diminta. Formulir ini harus disetujui oleh dokter pengirim sebelum pasien di rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Diunggah oleh

Joni Jiajio
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
15 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Pemeriksaan Radiologi

Formulir ini meminta pemeriksaan radiologi untuk pasien dengan menyertakan informasi identitas pasien seperti nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor rekam medis, diagnosa dokter, dan jenis pemeriksaan yang diminta. Formulir ini harus disetujui oleh dokter pengirim sebelum pasien di rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Diunggah oleh

Joni Jiajio
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RM 04.

32

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RUJUKAN


Nomer :
Hal : Pengantar Rujukan Radiologi

Kepada Yth

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan Radiologi pada pasien berikut :
Nama Pasien : ...........................................................................................
Tgl Lahir/ Jenis Kelamin :...........................................................................................
No RM :...........................................................................................
Diagnosa :...........................................................................................
Pemeriksaan yang diminta :...........................................................................................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih
Situbondo, ........................................
.
Telah disetujui Oleh Dokter Pengirim

(Pasien/Keluarga Pasien) (Tanda Tangan & Nama Terang)

Anda mungkin juga menyukai