Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF atau baca online di Scribd
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
RESOR LAMONGAN
SEKTOR NGIMBANG
layangkara_65, Ngimbang , Lamongan 62273
213 -0230953
Be
\URAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
Nomor: SKCK/ 63! /'VI/ YAN.2.3./2022/BAINTELKAM.
: MLLRAHMAN SHALEH ALFARIZI
Laki-laki
Kebangsaan Jawa/indonesia
Nationality
Agama + Islam
Religion
Tempat dan tal, Iahir : Lamongan, 20 April 2003
Place and date of birth
‘Tempat tinggal sekarang + Dsn. Tingan, Rt.001,Rw.003, [Link], Kec. Ngimbang,
Current address Kab. Lamongan.
Pekerjaan_
‘Occupation
lomor : 362404 200403. 0001
Citizens card number y
Nomor Paspor /KITAS/KITAP *
Passpor/KITAS/KITAP number,
Rumus sidik jari ve
Fingerprints Formula \
Setelah diadakan penelitian hinac u
{is of ecreening through he fssue hereoY by vitue of 4
a. Catatan Kepolisian yang ada ’ a 4
Existing Potce recat = aoe en
b Si a/Lurah
information from focal Authorities “
bahwa nama ik n atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun.
the bearer hereof proves not tobe involved in any. erimathalee
‘Selama ia berada di Indonesia dari 20 April 2003
‘during his/her stay in Indonesia from
‘Sampai dengan 2 2 Juni 2022
To
Keterangan ini diberi in dengan permohonan
This certificate is issued at request to the applicant
Untuk keperluan/menuiu * : Kelengkapan Persyaratan Melamar Pekerjaan.
i i :2 Juni 2022
Valid from
Sampai dengan : 2 Desember 2022
To
Juni
*) Covet yang tidak peru