PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF

Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT
Hari / Tanggal : Sabtu / 11 Mei 2019
Waktu : Jam 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Daud Arif Kuala Tungkal
Acara : Rapat Koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas
program PMKP
Hasil Rapat :

1. Pemilihan dan penetapan prioritas berdasarkan banyaknya komplain, salah satunya dari
pihak jaminan yaitu BPJS karena banyaknya jumlah pasien anak dengan diagnosa
kategori sesak.
2. Area Pelayanan Prioritas : Pelayanan pada anak (Peningkatan pelayanan sesak nafas pada
anak) dengan standarisasi proses asuhan klinis :
5 PPK
 Pneumonia
 Bronkiolitis
 Asma
 Tuberkulosis Paru
 Croup
3. Pengukuran kepatuhan melaksanakan SKP
SKP 1: Pemakaian gelang identitas (100%)
SKP 2: Kepatuhan DPJP dalam memberikan validasi dalam proses verifikasi TBAK
(100%)
SKP 3: Kejadian obat High Alert yang tidak diberi label (0%)
SKP 4: Kepatuhan operator melakukan penandaan (marking) dalam proses pembedahan
(100%)
SKP 5: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai standar
(100%). Risma (PPI) memberikan pendapat 80%, berdasarkan kesepakatan
bersama diubah menjadi 80%
SKP 6: Angka insiden pasien jatuh (0 % )
4. Pengukuran Mutu Area Klinik
 Kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 1x24 jam pasien anak dengan sesak
 Kepatuhan DPJP terhadap obat sesuai clinical pathway
 Kepatuhan DPJP terhadap pemeriksaan penunjang sesuai clinical pathway
 Respon time IGD pasien anak yang masuk dengan sesak
 Waktu tunggu laboratorium pasien anak yang masuk dengan sesak
 Waktu tunggu radiologi pasien anak dengan sesak
 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien anak dengan sesak
  Ketepatan waktu pemberian makanan pasien anak dengan sesak
 Angka flebitis pasien anak dengan sesak
5. Pengukuran Mutu Area Manajemen
 Ketersediaan obat sesuai dengan resep dokter
 Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap area prioritas
 Evaluasi kepuasan pasien
6. Rencana implementasi program peningkatan prioritas
 Unit IGD, Rawat Inap, Laboratorium, Radiologi Farmasi dan Gizi
7. Penetapan Indikator Mutu Nasional
 Kepatuhan Identifikasi Pasien
 Emergency Respon Time
 Waktu Tunggu Rawat Jalan
 Penundaan Operasi Elektif
 Kepatuhan Jam Visite Dokter
 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
 Kepatuhan Pwnggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
 Kepatuhan Cuci Tangan
 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
 Kepuasan Pasien dan Keluarga
 Kecepatan Respon terhadap Komplain
8. Penetapan Indikator Mutu Unit
 Instalasi Rawat Inap
1. Asesmen awal medis 1x24 jam setelah pasien MRS
 Instalasi Rawat Jalan
1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
2. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik anak (prioritas)
 Instalasi Intensive
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam
2. Rata-rata pasien respirologi anak yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam (prioritas)
 Instalasi Gawat Darurat / PONEK
Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
 Instalasi Laboratorium
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien anak (prioritas)
3. Tidak terlaporkannya hasil kritis pemeriksaan laboratorium pasien anak (prioritas)

 Instalasi perinatology
 Kemampuan menangani BBLR 1500 gram -2500 gram, berdasarkan kesepakatan
bersama diubah menjadi Asesmen awal medis 1x24 jam setelah pasien MRS
 Instalasi Radiologi
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
2. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto pasien anak (prioritas)
 Instalasi Farmasi
1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien anak (prioritas)
3. Kepatuhan melaksanakan clinical pathway sesuai area prioritas (prioritas)
 Intalasi Rehabilitasi Medik
Kepuasan Pasien atas pelayanan rehabilitasi medik
 Instalasi Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
2. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien anak (prioritas)
3. Kepatuhan melaksanakan clinical pathway sesuai area prioritas (prioritas)
 Instalasi Transfusi Darah
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
 Instalasi Rekam Medik
Ketidaklengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
 Pengelolaan Limbah
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
 Administrasi dan manajemen
Pengurusan gaji berkala, berdasarkan kesepakatan bersama diubah menjadi Ketepatan
waktu pemberian imbalan (intensif) jasa medis
 CSSD
Kelengkapan Setting Alat Operasi
 OK
Kepatuhan operator melakukan penandaan (marking) dalam proses pembedahan
 Laundry
1. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk pasien anak (prioritas)
 IPRS
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
 Pemulasaran Jenazah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
 Ambulance
Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah sakit

 Keamanan
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang.

Demikianlah notulen rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr.H. ELFRY SYAHRIL

NIP. 19800404 200804 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Sabtu / 04 Mei 2019

Waktu : Jam 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Daud Arif Kuala Tungkal
Acara : Diklat PIC unit untuk mengumpulkan data indicator mutu nasional
Hasil Rapat :
1. Penetapan 12 Indikator mutu nasional rumah sakit
2. Kepatuhan identifikasi pasien meliputi tanda pengenal, nama lengkap, tanggal lahir dan
nomor rekam medis. Berdasarkan kesepakatan bersama kepatuhan identifikasi pasien
terdiri dari nama lengkap dan nomor rekam medis
3. PIC unit adalah kepala ruangan
4. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit), sampel
dipilih secara acak dengan ketentuan per hari 3 pasien
5. Waktu tunggu rawat jalan, sampel pasien ke 1/2/3 di setiap poliklinik dari mendaftar
sampai pasien menerima pelayanan dari dokter spesialis
6. Penundaan operasi elektif, tidak dilakukannnya operasi sesuai jadwal karena fasilitas
kurang memadai (genset dll)
7. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≤ jam 14.00
8. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium, dimana hasil tes kritis laboratorium
dilaporkan ke DBPJ dengan standar ≤ 30 menit
9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional bagi RS provider BPJS, semua resep
yang diterima oleh pasien diberikan oleh dokter berdasarkan daftar obat-obatan
Formularium Nasional
10. Kepatuhan cuci tangan, data di PPI
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap,
dinilai oleh perawat / petugas kesehatan untuk menilai risiko kejadian jatuh dari tempat
tidur, kursi roda saat mobilisasi selama pasien di rawat (cedera/tidak cedera)
12. Kepatuhan terhadap clinical pathway, dengan prioritas 5 penyakit pada anak yaitu
pneumonia, bronkiolitis, asma, tuberkulosis paru dan croup

13. Kepuasan pasien dan keluarga, diukur dengan metode kuisioner

14. Kecepatan respon terhadap komplian, menanggapi complain baik tertulis, lisan atau
media massa dengan diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko (grading)

Demikianlah notulen rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARAI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Sabtu / 24 Mei 2019

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Daud Arif Kuala Tungkal
Acara : Evaluasi Pelaksanaan Program PMKP
Hasil Rapat :

1. Fisioterapi : jumlah pasien < 30, sampel seluruh pasien.

2. Gizi : jumlah pasien 1700, sampel 20 % dari total seluruh pasien
3. Rekam medis : sampel seluruh pasien.
4. CSSD : usulan ganti indikator mutu unit yaitu kesalahan pada proses packing
dan labeling alat steril
5. Laundry : penetapan waktu pengambilan linen, pagi 08.00 dan sore 16.00.
6. Unit lainnya tidak ada kendala dalam pengisian form yang diberikan.
7. Form. Budaya Keselamatan pasien dalam sebulan wajib diisi oleh perawat sebanyak 1
kali.

Demikianlah notulen rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARAI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Sabtu / 25 Mei 2019

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Daud Arif Kuala Tungkal
Acara : Pembahasan, pembuatan dan penerapan clinical pathway
Hasil Rapat :

1. Terapi injeksi yang diberikan awalnya cefotaxime, berdasarkan kesepakatan diubah

menjadi Ceftriaxon 50mg/kg/kali, 1x/hari, max 2 gram/dosis untuk pasien bronkiolitis,
pneumonia dan TB paru pada anak.
2. Monitoring interaksi obat dan menyusun software interaksi berdasarkan kesepakatan
Bersama dihilangkan.
3. Penambahan form survey kepuasan pasien prioritas.

Demikianlah notulen rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
 Ketua Komite PMKP
RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARAI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Rabu / 15 Juli 2019

Waktu : Jam 9.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Akreditasi
Acara : Rapat Koordinasi dengan unit-unit terkait (pengumpulan dan
pelaporan data)
Hasil Rapat :

1. Melakukan telusur tiap bulan, membuat berupa

 Pengumpulan data (terlaksana atau tidak)
 Validasi data
 Monitoring dan evaluasi
 Analisa data (chart)
2. Membuat SOP pelaporan insiden keselamtan pasien
3. Membuat SOP pelaporan complain
4. Mengadakan pelatihan In House Training Patient Safety oleh Koordinator
keselamatan pasien
5. Membuat usulan / rencana pelatihan PIC data dan anggota lain
6. Mengadakan telusur ke setiap ruangan oleh Komite PMKP dan seluruh Kepala
Bidang.
 Ketua Komite PMKP
RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Rabu / 29 Juni 2019

Waktu : Jam 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Akreditasi
Acara : Ronde besar ke setiap unit pelayanan Bersama Kepala Bidang dan
Komite PMKP
Hasil Ronde Besar :

1. Masih banyak unit yang tidak mengetahui indikator unitnya sendiri

2. Hanya kepru yang mengetahui indikator mutu unit dan nasional
3. Komite PMKP mengingatkan kembali mengenai indikator unit, indikator nasional,
SKP, dan pengisian insiden keselamatan pasien
4. Komite PMKP mengingatkan kembali pengumpulan data tepat waktu.

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARAI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Rabu / 10 Juli 2019

Waktu : Jam 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Evaluasi Pelaksanaan dan Perencanan Program PMKP
Hasil Rapat :

1. Pembuatan pedoman Insiden Keselamatan Pasien

2. Pembuatan pedoman Budaya Keselamatan Rumah Sakit
3. Pembuatan pedoman Pengelolaan Data
4. Pembuatan pedoman Praktik Klinis dan Ckinical Pathway
5. Pembuatan pedoman Insiden Keselamatan Pasien
6. Pembuatan pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARAI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Senin / 15 Juli 2019

Waktu : Jam 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Rapat Koordinasi dengan Unit-Unit Terkait
Hasil Rapat :

1. Mengadakan In House Training untuk Pelatihan PMKP, Manajemen data dan Insiden
Keselamatan Pasien
2. Mengajukan roposal In House Training untuk Pelatihan PMKP, Manajemen data dan
Insiden Keselamatan Pasien ke tim diklat rumah sakit
3. Mengambil data di rekam medis berupa :
a. 10 penyakit tertinggi di rawat jalan
b. 10 penyakit tertinggi di rawat inap
c. Kunjungan pasien lama dan pasien baru di rawat jalan
d. Kunjungan pasien di poliklinik
e. Kunjungn pasien IGD,
Kemudian dilaporkan ke Kemenkes setiap tanggal 5 tiap bulannya.

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Selasa / 16 Juli 2019

Waktu : Jam 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Evaluasi Clinical Pathway
Hasil Rapat :

1. Pengisian formulir clinical pathway sudah mulai berjalan

2. Revisi formulir clinical pathway.

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARAI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Rabu / 17 Juli 2019

Waktu : Jam 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Evaluasi Program Prioritas Rumah Sakit dan Mutu Unit Rumah Sakit
(Rapat Supervisi)
Hasil Rapat :

1. Masih banyak unit yang tidak mengumpulkan data PMKP sesuai jadwal yang
ditetapkan
2. Mengingatkan PIC Unit untuk mengumpulkan data sesuai jadwal yang ditetapkan
3. Kepala Ruangan harus lebih proaktif mengawasi PIC Unit.

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Rabu / 24 Juli 2019

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Penentuan Indikator Manajemen Risiko Tiap Unit
Hasil Rapat :

Telah ditetapkan Indikator Manajemen Risiko tiap unit diantaranya :

Unit Manajemen Risiko

1. Kejadian terpeleset dan jatuh

2. Kehilangan dan pencurian
3. Insiden Kesulitan evakuasi pasien di lantai II
4. Terjadi penularan penyakit
5. Kecelakaan akibat kerusakan fasilitas

Darurat Bencana

1. Insiden tidak siapnya petugas penanggulangan bencana

2. Alat Penanggulangan bencana/kedaruratan tidak tersedia
3. Tidak ada jalur evakuasi

Pengawasan Bahan Berbahaya Dan Beracun

1. Terjadi paparan dari bahan B3

2. Terjadi paparan dari limbah medis
3. Tidak tertanganinya limbah medis dan B3 dengan baik

Peralatan Medis
1. Alat medis tidak siap digunakan
2. Hasil pengukuran alat tidak akurat
3. Ketersedian alat terbatas
4. Kesalahan operasional alat
5. Petugas tidak bisa mengoprasikan alat

Utilitas Rumah Sakit

1. Listrik padam
2. Pencemaran air
3. Penurunan kualitas air
4. Kebisingan akibat Genset

5. Peningkatan suhu udara karena kurang ventilasi

6. Kebocoran instalasi air kotor/bersih
7. Kebocoran Septic tank
8. Air mati/Mesin rusak
Tim Kesehatan Dan Keselamtan Kerja Rumah Sakir ( K3RS )
1. Keracunan formaldehyd,mercuri,ethylene oxide,cairan anastesi sthyleter
2. Stress kerja
3. Kebakaran
4. Sikap kerja tidak ergonom
5. Tuberculosis Paru
6. Hepatitis B
7. AIDS

Instalasi Farmasi
1. Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat inap
2. Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
3. Insiden kelebihan obat pada pasien Rawat jalan
4. Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien [Link]
5. Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien [Link]
6. Insiden penggunaan antibiotik double
7. Insiden kesalahan dosis obat

Instalasi Gizi
1. Insiden Kesalahan jenis diet
2. Insiden tercemarnya bahan makanan
3. Terpeleset/terjatuh karena lantai licin
4. Tidak tersedianya bahan makanan
5. Perilaku penjamah makanan yang buruk
6. Gudang bahan,ruang pengolahan tidak bebas dari binatang perusak

Instalasi Bedah Sentral

1. Insiden tertinggalnya instrument
2. Insiden operasi tanpa spesial anestesi
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Minggu / 28 Juli 2019

Waktu : Jam 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : In House Training PMKP
Hasil Rapat :

1. Daftar indikator area klinis

 Kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 1x24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
 Kepatuhan DPJP terhadap obat sesuai clinical pathway
 Kepatuhan DPJP terhadap pelaksanaan pemeriksaan penunjang sesuai clinical
pathway
 Kepatuhan terhadap clinical pathway
 Jam visite dokter spesialis
 Tidak terlaporkannya hasil kritis pemeriksaan laboratorium
 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
 Kepatuhan cuci tangan
 Infeksi luka infus

2. Daftar indikator area manajemen

 Ketersediaan obat sesuai dengan resep dokter
 Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap area prioritas
 Evaluasi kepuasan pasien
 Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit

3. Penetapan Indikator Mutu Nasional

 Kepatuhan Identifikasi Pasien
 Emergency Respon Time
 Waktu Tunggu Rawat Jalan
 Penundaan Operasi Elektif
 Kepatuhan Jam Visite Dokter
 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
 Kepatuhan Pwnggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
 Kepatuhan Cuci Tangan

 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
 Kepuasan Pasien dan Keluarga
 Kecepatan Respon terhadap Komplain
4. Indikator Mutu Unit
 Instalasi Rawat Inap
1. Asesmen awal medis 1x24 jam setelah pasien MRS
2. Jam visite dokter
 Instalasi Rawat Jalan
1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
2. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik anak
 Intalasi Bedah Sentral (PAB)
1. Pengkajian pra anestesi
2. Pengkajian prabedah yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi
3. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi
4. Ketidaksesuaian diagnose pre operasi dan post operasi
5. Efek samping sedasi moderat atau dalam dengan penggunaan anestesi umum,
kejadian desaturasi
 Instalasi Intensive
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <
72 jam
2. Rata-rata pasien respirologi anak yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
 Instalasi Gawat Darurat
Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
 Instalasi Laboratorium
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien anak
3. Tidak terlaporkannya hasil kritis pemeriksaan laboratorium pasien anak
 Instalasi Kebidanan
Kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan
 Instalasi perinatology
Kemampuan menangani BBLR 1500 gram -2500 gram, berdasarkan kesepakatan
bersama diubah menjadi Asesmen awal medis 1x24 jam setelah pasien MRS
 Instalasi Radiologi
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
2. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto pasien anak
 Instalasi Farmasi
1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien anak

3. Kepatuhan melaksanakan clinical pathway sesuai area prioritas
 Intalasi Rehabilitasi Medik
Kepuasan Pasien atas pelayanan rehabilitasi medik
 Instalasi Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
2. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien anak
3. Kepatuhan melaksanakan clinical pathway sesuai area prioritas
 Instalasi Transfusi Darah
 Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
 Instalasi Rekam Medik
Ketidaklengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
 Pengelolaan Limbah
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
 Administrasi dan manajemen
Pengurusan gaji berkala, berdasarkan kesepakatan bersama diubah menjadi
Ketepatan waktu pemberian imbalan (intensif) jasa medis
 CSSD
Kelengkapan Setting Alat Operasi
 OK
Kepatuhan operator melakukan penandaan (marking) dalam proses pembedahan
 Laundry
1. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk pasien anak
 IPRS
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
 Pemulasaran Jenazah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
 Ambulance
1. Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah sakit
2. Tidak adanya keterlambatan pemberian pelayanan ambulan pasien anak
 Keamanan
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang.

5. Insiden yang harus dilaporkan :

 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien
 Kejadian Nyaris Cidera (KNC), yaitu insiden yang belum sampai terpapar
pada pasien
 Kejadian Tidak Cidera (KTC), yaitu insiden yang sudah terpaparpada pasien
namun tidak menimbulkan cidera

 Kejadian Potensial Cidera (KPC), yaitu kondisi yang sangat berpotensi untuk
Menimbulkan Cidera (Belum Terjadi Insiden)
 Kejadian Sentinel, yaitu KTD yang mengakibatkan kematian, cidera
permanen, cidera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan fisik maupun psikis pasien.

6. Semua staf rumah sakit yang pertama menemukan kejadian dan semua staf rumah
sakit yang terlibat dalam kejadian harus melaporkan insiden.

7. Alur pelaporan internal : Insiden pada unit segera ditangani / dicegah mengisi
formulir laporan pada akhir shift (maksimal 2x24 jam) atasan langsung
melakukan grading risiko (biru, hijau, kuning atau merah) biru dan hijau
 regrading oleh PMKP, kuning/merah (RCA oleh tim PMKP maksimnal 45 hari)
laporan dan rekomendasi perbaikan.

8. Alur pelaporan eksternal : laporan hasil investigasi sederhana / RCA yang telah
mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh komite PMKP/ Direktur rumah sakit
dilakukan dengan mengentry data secara online kepada KNKPRS.

9. Grading ditentukan dengan skor risiko, dimana : Skor Risiko = Severity * Probability
 severity (dampak dari terjadinya insiden)
 probability kemungkinan terjadinya insiden (frekuensi).

10. Skor Risiko

Level Tindakan

Ekstrim • Dilakukan RCA paling lama 45 hari

• Membutuhkan tindakan segera
• Perhatian sampai ke direktur
Tinggi • Dilakukan RCA paling lama 45 hari
• Membutuhkan tindakan segera
• Perhatian oleh kabid / kasi
Sedang • Dilakukan investigasi sederhana oleh atasan
langsung
• Paling lama 1 minggu
Rendah • Dilakukan investigasi sederhana oleh atasan
langsung
• Paling lama 2 minggu

11. Matriks grading risiko

Severity Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Probability signifikan (2) (3) (4) (5)
(1)

Sangat Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

sering
terjadi (5)
Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Terjadi (4)
Mungkin Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (3)
 Jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Terjadi (2)
Sangat Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
jarang
terjadi (1)

12. Investigasi dilakukan dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen yang
mencakup : identitas pasien, rincian kejadian, jenis insiden, tindakan yang telah
dilakukan dan langkah yang telah diambil untuk mencegah kejadian terulang lagi.

13. Investigasi (biru dan hijau) dilakukan oleh atasan langsung ke tim Keselamatan
Pasien (rekomendasi keselamatan pasien) dilaporkan ke Direktur melalui kabid
pelayanan.
Investigasi (kuning dan merah) ke tim Keselamatan Pasien (rekomendasi
keselamatan pasien) dilaporkan ke Direktur melalui kabid pelayanan.

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARAI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Jumat / 09 Agustus 2019

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Akreditasi RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Rapat Membahas Kasus Insiden Keselamatan Pasien
Hasil Rapat :
1. Insiden terjadi di Zaal Bedah
Jenis Insiden : KPC (Kejadian Potensial Cedera)
Grading : Biru
Rekomendasi : 1. Contact person pasien
2. Satu pintu untuk masuk dan keluar rawat inap.

2. Insiden terjadi di Zaal Bedah

Jenis Insiden : KNC (Kejadian Nyaris Celaka)
Grading : Hijau
Rekomendasi : 1. Diberikan nilai kritis labor dan ditempel di setiap ruangan
2. SOP Pelaporan nilai kritis
3. Operan dari rungan ke ruangan lain lebih jelas (adanya
lembar ceklis anatar ruang).

3. Insiden terjadi di Zaal Bedah

Jenis Insiden : KNC (Kejadian Nyaris Celaka)
Grading : Hijau
Rekomendasi : 1. Double checklist petugas farmasi terhadap resep
2. Komputerisasi peresepan (SISMADAK).

4. Insiden terjadi di Apotek Rawat Inap

Jenis Insiden : KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Grading : Hijau
Rekomendasi : 1. Double checklist petugas farmasi terhadap resep
2. Komputerisasi resep (SISMADAK).

5. Insiden terjadi di Apotek Rawat Inap

Jenis Insiden : KPC (Kejadian Potensial Cedera)
Grading : Biru
Rekomendasi : 1. Baca ulang resep.

6. Insiden terjadi di Apotek Rawat Inap

Jenis Insiden : KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Grading : Biru
Rekomendasi : 1. Identifikasi pasien setiap penyerahan obat.

7. Insiden terjadi di Apotek Rawat Inap

Jenis Insiden : KTC (Kejadian Tidak Cedera)
Grading : Biru
Rekomendasi : 1. Sosialisasi jadwal pemberian obat
2. Menambah jumlah SDM Apotek.
8. Insiden terjadi di Apotek Rawat Inap
Jenis Insiden : KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Grading : Biru
Rekomendasi : 1. Double check
2. Dilaksanakan 7 Benar
3. Konfirmasi perawat dan TTK.

9. Insiden terjadi di Apotek Rawat Inap

Jenis Insiden : KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Grading : Biru
Rekomendasi : 1. Double check.

10. Insiden terjadi Zaal Kebidanan

Jenis Insiden : KTC (Kejadian Tidak Cedera)
Grading : Biru
Rekomendasi : 1. Baca instruksi dengan jelas dan konfirmasi ke DPJP.

11. Insiden terjadi di Zaal Interne

Kronologis Insiden :
Jenis Insiden : KTC (Kejadian Tidak Cedera)
Grading : Biru
Rekomendasi : 1. Kartu tunggu
2. Penambahan jumlah Petugas Keamanan (Security)
3. Pemberlakuan jam kunjung malam (tutup dan kunci pintu).

12. Insiden terjadi di Zaal Interne

Kronologis Insiden :
Jenis Insiden : KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Grading : Hijau
Rekomendasi : 1. Double check obat
2. Komputerisasi peresepan (SISMADAK).

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARAI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Sabtu / 10 Agustus 2019

Waktu : Jam 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Pemantauan dan Implementasi Program PMKP
Hasil Rapat :

No Kegiatan Indikator Pencapaian

1 Rapat Mutu dan Keselamatan Pasien Rapat Mutu dan keselamatan pasien terselenggara
bersama manajemen

2 Rapat menyusun Pedoman Mutu Rapat menyusun Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
dan Keselamatan Pasien terselenggara

3 Rapat menyusun Program PMKP Rapat penyusunan Program PMKP terselenggara

4 Pelaporan data indikator mutu unit, Data telah terkumpul

prioritas ( IAK, IAM, SKP)
5 Pelaporan indikator (IAK, IAM, Pelaporan terlaksana
ISKP) tahun 2019
6 Pelaporan Insiden Keselamatan Pelaporan terlaksana
Pasien tahun 2019
7 Audit Klinis Pelayanan Medis Terlaksana
 8 Penyususnan PPK dan Clinical Terlaksana
Pathway
9 Monitoring kepatuhan PPK dan Monitoring pelaksanaan PPK dan CP terlaksana
Clinical Pathway
10 Pendidikan dan pelatihan PMKP Terlaksana
11 Pencegahan dan Pengendalian 1. Penggumpulan data indikator mutu pencegahan dan
Infeksi pengendalian infeksi (PPI)Membuat formulir pengukuran
indikator mutu pelayanan PPI terlaksana setiap bulan.
2. Analisa data indikator mutu
12 Monitoring program mutu unit Monitoring program mutu unit

Ketua Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Sabtu / 28 September 2019

Waktu : Jam 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Review Hasil Akreditasi dan Rencana Tindak Lanjut
Hasil Rapat :

1. Pelaporan IKP oleh Kepru

2. PIC Unit (Ruang) harus mempunyai user dan password
3. Sosialisasi ke PIC Unit (Ruang) mengenai aplikasi SISMADAK
4. Pelatihan PMKP
5. Rapat IKP
6. Rapat penentuan prioritas
7. Usulan pelayanan prioritas :
 Peningkatan pelayanan SC
 Bedah
Kasus terbesar :
1. Ganggren DM
2. Perawatan luka keseluruhan
 Perawatan luka post off
  Perawatan luka DM
 Perawatan luka trauma
 Perawatan luka silulitis
 Perawatan luka abses perianal
 Mata

Ketua Komite PMKP

RSUD [Link] Arif
[Link] Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARI, SP. A

NIP. 19820922 200804 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Sabtu / 28 September 2019

Waktu : Jam 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Review Hasil Akreditasi dan Rencana Tindak Lanjut
Hasil Rapat :

1. Pelaporan kasus insiden keselamatan pasien rata-rata hanya kasus berhubungan dengan farmasi
yang dilaporkan
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien minimal 10 kasus tiap unitnya yang dilaporkan ke komite
PMKP
3. Kedepannya PIC unit yang menginput data di setiap masing-masing ruangan.

Ketua Komite PMKP Sekretaris Komite PMKP

RSUD K.H. Daud Arif RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat Kab. Tanjung Jabung Barat

dr. IDHA YULANDARI, SP. A NOVITA ISVATUL TOYIBAH, SKM

NIP. 19820922 200804 2 002
N NIP. 19951124 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Kamis / 05 Desember 2019

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Penentuan Indikator Indikator dan Area Prioritas
Hasil Rapat :

 PPK
1. SC DKP
2. SC Gawat Janin
3. SC Plasenta Pleva
4. SC Kaladualama
5. SC Eklamasi/ PEB

 IAK
1. Assesmen Pasien
Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Operasi Sectio
Cesarea ( SC)
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien pre Opreasi Sectio Cesarea
3. Prosedur bedah
Angka dilaksanakannya asesmen pra bedah pasien sectio cesarea ( SC)
4. Penggunaan antibiotika dan medikasi lain
Penggunaan antibiotika pada pasien Pre Operasi Sectio Cesarea sesuai SPM
 5. Medication errors dan near misses
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pasien post Operasi Sectio Cesarea
6. Penggunaan anestesi dan sedasi
Kelengkapan assessment pre anastesi pada Pasien Pre Operasi Sectio Cesarea
7. Penggunaan darah dan produk darah
Angka reaksi tranfusi darah pasien post operasi Sectio Cesarea
8. Ketersediaan, konten dan penggunaan RM
Kelengkapan catatan laporan operasi Sectio Cesarea
9. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
Angka kejadian infeksi daerah Operasi Sectio Cesarea

 IAM
1. Ketersediaan obat dan alkes sesuai dengan resep dokter
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien di ruang ok
2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan: ketepatan waktu
laporan insiden Ketepatan waktu pengiriman laporan operasi Sectio Cesarea
3. Manajemen Risiko
Kejadian pasien post operasi sectio cesarea ( SC) yang pulang APS
4. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Kepuasan pasien post operasi sectio cesarea
5. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu persiapan berkas tagihan Post SC peserta BPJS Kesehatan
6. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga dan staf Ketaatan penggunaan alat pelindung diri di ruang OK

 SKP
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Tidak adanya pasien Pre Operasi Sectio Cesarea ( SC) yang tidak terpasang gelang
nama
2. Komunikasi efektif
Ketepatan melakukan TULBAKON saat menerima instruksi verbal melalui telepon
pada pasien Sectio Cesarea (SC)
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai ( HIGH ALERT )
Kepatuhan penyimpanan obat LASA di Ruang OK
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar pembedahan pada
pasien yang benar
Dilaksanakan nya Sign In, Time Out dan Sign Out Pada pasien SC
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan cuci tangan di ruang OK
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
Tidak adanya kejadian pasien post operasi sectio cesarea (sc) jatuh di ok dan recover
room (RR)
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ketua Komite PMKP
K.H. Daud Arif RSUD K.H. Daud Arif
[Link] Jabung Barat [Link] Jabung Barat

dr.H. ELFRY SYAHRIL dr. IDHA YULANDARI, SP. A

NIP. 19800404 200804 1 001 NIP. 19820922 200804 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Kamis / 18 Desember 2019

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Penentuan Indikator Indikator Mutu Unit dan Pelatihan PIC
Hasil Rapat :

1. MR
 Penomoran rekam medis double/ganda
 Kelengkapan pengisian resume medis ranap

2. Prt
 Kejadian pulang paksa
 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir

3. Rawat Jalan
 Waktu tunggu di rawat jalan
 Kepuasan pelanggan

4. Ranap
Z. Bedah
 Kematian pasien <24 jam

Z. Anak
 Keluarga memainkan tetesan inpus

Z. HCU
 Kriteria masuk HCU
 Ketepatan jam visite dokter spesialis

Z. PDL
 Obat habis
 Jam kunjung
 Z. Kebidanan
 Ketepatan diagnose pre dan post op sc
 Respon time sc emergency
 Kepatuhan IMD pada bayi baru lahir dari ibu dengan op sc
 Kepatuhan bidan pada kesterilan alat dalam melakukan tindakan GV pada pasien post
sc

Z. Mata
 Sarana bangsal tidak memadai

5. Farmasi
 Waktu tunggu pelayanan obat jadi dan racikan rawat jalan
 Kepuasan pasien
 Penggunaan antibiotika pada pasien sc seri spm
 Penyimpanan obat hight alert
 Kesalahan pemberian resep
 Terdapat obat exp di apotek

6. Gizi
 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
 Uji oragnoleptik pada pasien

7. CSSD
 Kesediaan tenun dalam keadaan steril pasien sc
 Kelengkapan serah terima tenun dan peralatan lain

8. Fisioterapi
 Waktu tunggu pasien fisioterapi
 Kepuasan pasien
 Waktu tunggu list masuk ke ruangan

9. UTD
 Kesalahan dalam penyerahan darah
 Jumlah hasil crossmatch yang tidak cocok

10. Radiologi
 Pelaksanaan ekspertisi
 Kejadian kegagalan pelayana rontgen

11. IGD
 Kematian pasien <24 jam
  Tidak adanya pasien yang harus membayar uang muka

12. Limbah
 Baku mutu limbah cair
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Kamis / 23 Juni 2022

Waktu : Jam 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Rapat Membahas Indikator Mutu Prioritas dan Unit
Hasil Rapat :

 Mutu Prioritas di Pelayanan Obstetri dan Ginekologi (Obgyn)

 PPK dibuat oleh DPJP
 Mutu unit tetap dilanjutkan pada indikator sebelumnya

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD K.H. Daud Arif

dr. Riza Pratama Putra, Sp.N

Penata/ III c
NIP. 19880618 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Jumat / 23 September 2022

Waktu : Jam 09.30 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Rapat Penetapan Indikator Mutu Prioritas
Hasil Rapat :

 Pelayanan Klinis Prioritas RSUD KH. Daud Arif Tahun 2022 : Obstetri dan Ginekologi

 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Indikator SKP :
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Kepatuhan DPJP dalam memberikan validasi dalam proses verifikasi TBAK
3. Kepatuhan Pemberian Label obat High Alert
4. Kepatuhan operator melakukan penandaan (marking) dalam proses pembedahan
5. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai standar
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Indikator klinis pelayanan prioritas : pelayanan obstetri dan ginekologi
1. Waktu tanggap operasi seksio sesaria emergenci
Indikator Tujuan Strategis RS
1. Kelengkapan asesmen awal medis rawat inap dalam waktu 1x24 jam
Indikator Perbaikan Sistem
1. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Manajemen Risiko
1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 

 Indikator Mutu Unit

Instalasi Rawat Inap 
 Asesmen awal medis 1x24 jam setelah pasien MRS 
Instalasi Rawat Jalan 
 Kepuasan pasien dan keluarga
Instalasi Intensive 
 Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Instalasi Gawat Darurat/ PONEK 
 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat 
Instalasi Laboratorium
 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 
Instalasi Radiologi 
 Pemeriksaan ulang radiologi
Instalasi Farmasi 
 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 
Instalasi Rehabilitasi Medik 
 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
Instalasi Gizi 
 Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien 
Instalasi Transfusi Darah 
 Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 
Instalasi Rekam Medik 
 Ketidaklengkapan general consent pasien
Pengelolaan Limbah 
 Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 
Administrasi dan manajemen 
 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) jasa medis 
CSSD 
 Kesalahan packing dan labelling alat steril 
ΟΚ 
 Kepatuhan operator melakukan penandaan (marking) dalam proses pembedahan 
Laundry 
 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 
IPRS 
 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 
Pemulasaran Jenazah 
 Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah 
Ambulance 
 Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah sakit 
Keamanan 
 Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
Indikator PPRA
 Perbaikan kuantitas penggunaan antimikroba
PPI
 IDO
 ISK
 VAP
 IAD

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD K.H. Daud Arif

dr. Riza Pratama Putra, Sp.N

Penata/ III c
NIP. 19880618 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Kamis / 12 Januari 2023

Waktu : Jam 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Rapat Membahas Evaluasi Program Kerja PMKP 2022
Hasil Rapat :

1. Evaluasi data agar bisa tetap dikumpulkan oleh tiap unit/ruangan

2. Memantau tiap unit dalam pengumpulan data tiap bulannya
3. Sub Komite Keselamatan Pasien menyerahkan laporan insiden keselamatan pasien berupa
rekapan data bulanan ke Komite PMKP kemudian data tersebut di share ke Forkom RS /
media sosial
4. Laporan indikator mutu ruangan tetap dipanatu pengumpulannya
5. Mengadakan Ronde Besar ke tiap ruangan bersama Pejabat Struktural (Management Rumah
Sakit).

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD K.H. Daud Arif

dr. Riza Pratama Putra, Sp.N

Penata/ III c
NIP. 19880618 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Kamis / 19 Januari 2023

Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD K.H. Daud Arif
Acara : Rapat Koordinasi dengan Unit
Hasil Rapat :

1. Data INM (waktu tanggap operasi seksio sesarea emergency dan penundaan operasi elektif)
belum maksimal pengumpulan datanya
2. Setiap unit/ruangan yang ingin melakukan tindakan operasi diwajibkan untuk melaporkan
penjadwalan operasi terlebih dahulu ke tim OK
3. Untuk pelaporan jadwal operasi ke tim OK, identifikasi pasien harus lengkap.

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD K.H. Daud Arif

dr. Riza Pratama Putra, Sp.N

Penata/ III c
NIP. 19880618 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF
Jalan Syarif Hidayatullah Nomor 14 Kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fax. 322873 e-mail rsdkhdaudarid@[Link]

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Selasa / 17 Juli 2023

Waktu : Jam 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Poliklinik
Acara : Rapat tentang Penyusunan Laporan PMKP
Hasil Rapat :

 Penyusunan laporan PMKP sesuai dengan bidang penanggung jawab di Komite PMKP
 Monitoring terkait pengisian form CP (Clinical Pathway) dilakukan secara berkala oleh Tim
PMKP
 Evaluasi oleh Komite PMKP terkait program kerja akan diadakan pada tanggal 5 Agustus
2023 mendatang.
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD K.H. Daud Arif

dr. Riza Pratama Putra, Sp.N

Penata/ III c
NIP. 19880618 201502 1 001