pP2pp1p

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANG Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPURA Nomor :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan H. Amin Hidayat Firdaus

NIP. 19660930 199103 1 005
perjalanan dinas
a. III/D
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Petugas Puskesmas
b. Jabatan/Instansi
c. Non Zona
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tanjungpura

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
a. 2 (Dua) Hari
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. 3 Oktober 2018
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 4 Oktober 2018
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
a. Instansi
b. DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
b. Akun
Kesehatan Puskesmas Tanjungpura
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan : Karawang
Tanggal : 3 Oktober 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 3 Oktober 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002

Pada tanggal : 3 Oktober 2018 Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 3 Oktober 2018

(Siti Komarianingsih, SST, [Link])

NIP. 19700807 199003 2 006 (Siti Komarianingsih, SST, [Link] )
NIP. 19700807 199003 2 006

Pada tanggal : 4 Oktober 2018 Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 4 Oktober 2018

(Siti Komarianingsih, SST, [Link])

NIP. 19700807 199003 2 006 (Siti Komarianingsih, SST, [Link])
NIP. 19700807 199003 2 006

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 4 Oktober 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 pP2pp1p
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANG Lembar ke :
REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPURA Nomor :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Dimas Basriawan, AMKL

NIP. 19880109 201101 1 002
perjalanan dinas
a. II/C
3 d. Pangkat dan Golongan
b. Petugas Puskesmas
e. Jabatan/Instansi
c. Non Zona
f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 c. Tempat berangkat a. Puskesmas Tanjungpura

d. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
a. 2 (Dua) Hari
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas
b. 3 Oktober 2018
e. Tanggal berangkat
f. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 4 Oktober 2018
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
c. Instansi
b. DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
d. Akun
Kesehatan Puskesmas Tanjungpura
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan : Karawang
Tanggal : 3 Oktober 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002
 II. Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 3 Oktober 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002

Pada tanggal : 3 Oktober 2018 Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 3 Oktober 2018

(Siti Komarianingsih, SST, [Link])

NIP. 19700807 199003 2 006 (Siti Komarianingsih, SST, [Link] )
NIP. 19700807 199003 2 006

III. Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura
Pada tanggal : 4 Oktober 2018 (Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 4 Oktober 2018

(Siti Komarianingsih, SST, [Link])

NIP. 19700807 199003 2 006 (Siti Komarianingsih, SST, [Link])
NIP. 19700807 199003 2 006

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 4 Oktober 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002
VII. Catatan lain-lain
 VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

pP2pp1p
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANG Lembar ke :
REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPURA Nomor :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan H. Amin Hidayat Firdaus

NIP. 19660930 199103 1 005
perjalanan dinas
a. III/D
3 g. Pangkat dan Golongan
b. Petugas Puskesmas
h. Jabatan/Instansi
c. Non Zona
i. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 e. Tempat berangkat a. Puskesmas Tanjungpura

f. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
a. 2 (Dua) Hari
7 g. Lamanya Perjalanan Dinas
b. 3 Oktober 2018
h. Tanggal berangkat
i. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 4 Oktober 2018
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
e. Instansi
b. DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
f. Akun
Kesehatan Puskesmas Tanjungpura
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan : Karawang
Tanggal : 3 Oktober 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002
 III. Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 3 Oktober 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002

Pada tanggal : 3 Oktober 2018 Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 3 Oktober 2018

(Siti Komarianingsih, SST, [Link])

NIP. 19700807 199003 2 006 (Siti Komarianingsih, SST, [Link] )
NIP. 19700807 199003 2 006

Pada tanggal : 4 Oktober 2018 Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 4 Oktober 2018

(Siti Komarianingsih, SST, [Link])

NIP. 19700807 199003 2 006 (Siti Komarianingsih, SST, [Link])
NIP. 19700807 199003 2 006

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 4 Oktober 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 pP2pp1p
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANG Lembar ke :
REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
UPTD PUSKESMAS TANJUNGPURA Nomor :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Dimas Basriawan, AMKL

NIP. 19880109 201101 1 002
perjalanan dinas
a. II/C
3 j. Pangkat dan Golongan
b. Petugas Puskesmas
k. Jabatan/Instansi
c. Non Zona
l. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 g. Tempat berangkat a. Puskesmas Tanjungpura

h. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
a. 2 (Dua) Hari
7 j. Lamanya Perjalanan Dinas
b. 3 Oktober 2018
k. Tanggal berangkat
l. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 4 Oktober 2018
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
g. Instansi
b. DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
h. Akun
Kesehatan Puskesmas Tanjungpura
10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan : Karawang
Tanggal : 3 Oktober 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002
 IV. Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 3 Oktober 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002

Pada tanggal : 3 Oktober 2018 Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 3 Oktober 2018

(Siti Komarianingsih, SST, [Link])

NIP. 19700807 199003 2 006 (Siti Komarianingsih, SST, [Link] )
NIP. 19700807 199003 2 006

III. Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Berangkat dari : Puskesmas Tanjungpura
Pada tanggal : 4 Oktober 2018 (Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 4 Oktober 2018

(Siti Komarianingsih, SST, [Link])

NIP. 19700807 199003 2 006 (Siti Komarianingsih, SST, [Link])
NIP. 19700807 199003 2 006

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Tanjungpura

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 4 Oktober 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjungpura

dr. Hj. Endang Suryani

NIP. 19701220 200212 2 002
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.