PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
Nama : Ny. M Pekerjaan : IRT
Usia : 55 tahun Pendidikan : SMA
Alamat : Pandansari, kedungjajang Tanggal MRS : 26 Agustus 2023
Problem Initial Planning
Summary of database Clue and cue
list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Tn. M, 55 tahun Tn. M, 65 tahun
KU : Sesak
RPS :
● Pasien rujukan dari Anamnesis 1. Dyspneu 1. ADHF ● Echocardi ● MRS ● Obs. Penjelasan
klinik pribadi ke IGD ● Progressive ec Acute ography ● Pasang DC Keluhan mengenai penyakit
RSDH dengan keluhan dyspnea on Heart ● Foto ● O2 nasal 3-4 lpm ● Obs. TTV yang terjadi,
sesak memberat sehari effort (DOE) Failure Thorax ● Inf. NS 500 cc/ 24 penyebab,
sebelum MRS yang ● Serum jam komplikasi dan tata
(25/8/23) diperparah Elektrolit ● ISDN 5 mg subling laksana meliputi
● Sesak dirasakan sejak saat ● BUN, SK ● Inj. Furosemide konsumsi obat
2 bulan lau, saat beraktivitas 20mg (1 amp) serta tindakan
beraktivitas ringan ● P/o yang akan
seperti berjalan Pem. Fisik Spironolactone 0-25- dilakukan
maupun aktiivitas berat ● Takipneu 0 -> HATI2 jk ada
seperti angkat beban (+), RR : 28
ggn. ginjal
● Sesak nafas tidak x/menit
dipengaruhi cuaca, ● Takikardi (+), ● P/o Candesartan
debu, atau emosi dan HR : 111 0-0-16
tidak mengeluhkan x/menit, ● P/o Digoxin 0,25-
batuk berdahak reguler 0-0 -> utk HF jenis
ataupun darah. ● Cardiomegal apa? (ef<…)
● Pasien sulit untuk tidur y (+), Batas
karena sesak. jantung
● Pasien tidak suka membesar
minum dan jarang
kencing Status Generalis :
● Pasien juga mengeluh ● Kepala /
sering pusing serta Leher :
mata nya menjadi Dyspnea +
buram beberapa bulan ● Thorax /
belakangan Pulmo:
● Pasien mengatakan Ronchi + | +
terdapat riwayat kaki
bengkak sejak 1 ● Ekstremitas :
minggu yang lalu Oedema (+) pada
● Pasien mengatakan ekstremitas
badannya menjadi bawah
lemas dan sulit untuk
makan karena sering Pem. Penunjang
mual dan muntah Foto thorax:
● Pasien menyangkal ● CTR >50%,
terdapat riwayat 70%, corakan
Pemeriksaan EKG:
Irama: sinus takikardia
HR: 109 x/menit reguler
Axis Frontal Lead I (+) lead aVF (+) -> normoaksis
Axis Horizontal Transisional zone di V5 clock wise
rotation
PR Interval: 4x0,04=0,16 normal
QRS Interval: 2x0,04=0,08 normal
ST-T-Changes: -
Ruang Jantung:
- S V1+ RV6=13 mm+ 18 mm= 31 mm , LVH (-)
sokolow +lyon
- S V3+ RaVL = 25 mm+ 5 mm= 30 mm ,LVH
(+) cornell criteria
- R/S V6 17/7 = 2,4 >1 , RVH (+)
Pemeriksaan Foto Thorax :
Foto Thorax Posisi AP
Trakea ditengah
Tulang : tidak tampak adanya kelainan
Soft tissue : tidak tampak adanya kelainan
Sinus costophrenicocostalis kanan kiri tajam
Pulmo: corakan bronkovaskular meningkat, tampak infiltrat
pada lapang paru kanan dan kiri
Cor : pembesaran jantung ke arah laterokaudal, ukuran
membesar CTR 70% (> 56%)
Kesan : Cardiomegaly, edema paru