PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Tombulang Timur, Kec. Pinogaluman, Kab. Bolmut, Kode Pos 95766
SURAT PERMINTAAN RAWAT INAP
Tombulang Timur, ………………………… 2023
Kepada Yth,
Perawat Jaga di Bagian Poliklinik / UGD / Rawat Inap
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Mohon Penatalaksanaan / Perawatan terhapdap Pasien / Penderita dibawah ini :
Nama : ……………………..………………
Umur / Tanggal Lahir : ……………………..………………
Jenis Kelamin : ……………………..………………
Alamat : ……………………..………………
Advis : ……………………..………………
Dokter Puskesmas Buko
……………………………………………..
Nip. ………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Tombulang Timur, Kec. Pinogaluman, Kab. Bolmut, Kode Pos 95766
UNIT GAWAT DARURAT
Nama Pasien : ……………………..……. J.K : ………………………… Tgl. MPKM : ……………….…………..
Nama KK / PJ : ……………………..……. TTL : ………………………… Jam Masuk : ……………….…………..
Alamat : ……………………..……. Umur : ……………… Tahun No. RM : ……………….…………..
Kab / Kota : ……………………..……. No. Tlp / Hp : …………………………
JENIS JAMINAN PEMBIAYAAN
A. KIS No. Kartu : ……………….…………..…….
B. BPJS No. Kartu : ……………….…………..…….
C. ASKES No. Kartu : ……………….…………..…….
D. JAMKESMAS No. Kartu : ……………….…………..…….
E. UMUM
PENGKAJIAN / ANAMESA : DIAGNOSA MEDIS :
ADVISE TERAPI DOKTER :
PEMERIKSAAN FISIK :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RENCANA KEPERAWATAN :
CATATAN PERKEMBANGAN TTV PASIEN SAAT MASUK PKM
GCS Tekanan Paraf
Jam Nadi Respirasi Suhu IVFD
(EVM) Darah Perawat
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Tombulang Timur, Kec. Pinogaluman, Kab. Bolmut, Kode Pos 95766
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………..
Umur / J.K : ………… Tahun / ** L / P
Alamat : …………………………………………………..
No. KTP / KITAS : …………………………………………………..
Hub. Keluarga : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa : * ……………………………………………………………………………
Terhadap : ** Diri saya sendiri / Istri / Suami / Ayah / Ibu / Anak saya, dengan :
Nama Pasien : …………………………………………………..
Umur / J.K : ………… Tahun / ** L / P
Alamat : …………………………………………………..
No. KTP / KITAS : …………………………………………………..
Dirawat di : …………………………………………………..
Nomor Rekam Medik : …………………………………………………..
Yang Tujuan, Sifat dan Perlunya dilakukan Tindakan Medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh Dokter atau Petugas Kesehatan lainnya dan saya telah mengerti sepenuhnnya. Demikian Pernyataan
Persetujuan Tindakan Medis ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa ada unsur intervensi atau paksaan dari pihak manapun.
Tombulang Timur, …………………………. 2023
Yang Membuat Pernyataan
………………………….…..
SAKSI-SAKSI :
Dokter Puskesmas Paramedis Keluarga Pasien
…………………………….. …………………………….. ……………………………..
* Isi Dengan Jelas Tindakan Medis Yang Dilakukan
** Lingkari Dan Atau Coret Yang Lain
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Tombulang Timur, Kec. Pinogaluman, Kab. Bolmut, Kode Pos 95766
RAWAT INAP
Nama Pasien : ………………………………..…….. No. Rekam Medik : ……………………………………..
Umur / J.K : …………… Tahun. L / P Nama KK / PJ : ……………………………………..
Alamat : ………………………………..…….. Umur : ……………………………………..
Jenis Pembiayaan (Um/JKN) : ………………………………..…….. Alamat : ……………………………………..
No. Kartu JKN : ………………………………..…….. No. Telp/Hp : ……………………………………..
(KIS/BPJS/ASKES/JAMKESMAS)
CATATAN VISITE DOKTER
Hari /
No Tanggal S.O.A.P Paraf
Jam Visite
CATATAN VISITE DOKTER
Hari /
No Tanggal S.O.A.P Paraf
Jam Visite
`
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Tombulang Timur, Kec. Pinogaluman, Kab. Bolmut, Kode Pos 95766
RAWAT INAP
Nama Pasien : ………………………………..…….. No. Rekam Medik : ……………………………………..
Umur / J.K : …………… Tahun. L / P Nama KK / PJ : ……………………………………..
Alamat : ………………………………..…….. Umur : …………………Tahun
Jenis Pembiayaan (Um/JKN) : ………………………………..…….. Alamat : ……………………………………..
No. Kartu JKN : ………………………………..…….. No. Telp/Hp : ……………………………………..
(KIS/BPJS/ASKES/JAMKESMAS)
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari /
No Tanggal S.O.A.P Paraf
Jam
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari /
No Tanggal S.O.A.P Paraf
Jam
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Tombulang Timur, Kec. Pinogaluman, Kab. Bolmut, Kode Pos 95766
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ……………………………………….. No. Rekam Medik : ………………………………………..
Umur / J.K : …………… Tahun. L / P Nama KK / PJ : ………………………………………..
Alamat : ……………………………………….. Umur : …………………… Tahun
Jenis Pembiayaan (Um/JKN) : ……………………………………….. Alamat : ………………………………………..
No. Kartu JKN : ……………………………………….. No. Telp/Hp : ………………………………………..
(KIS/BPJS/ASKES/JAMKESMAS)
Hari /
TTD
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Perawat
Jam
Mengetahui,
Kepala Keperawatan
`
Hastomo Anthoni, [Link], Ns
Nip. 19840606 200604 1 003
ASUHAN KEPERAWATAN
Hari /
TTD
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Perawat
Jam
Mengetahui,
Kepala Keperawatan
Hastomo Anthoni, [Link], Ns
Nip. 19840606 200604 1 003
RESUME KELUAR PASIEN
Nama : …………………………..………… Tanggal Masuk : …………………… No. RM : ..……..
Umur / J.K : …………Tahun/ L / P Tanggal Keluar : ……………………
Alamat : …………………………..………… Lama Dirawat : …………… Hari
Dokter Penangung Jawab Pasien (DPJP) :
Dirawat Oleh Tim Dokter Ya Tidak
Oleh Dokter : ……………………………
Diagnosa Masuk : ……………………………………..
Diagnosa Utama : ……………………………………..
Komplikasi : ……………………………………..
Diagnosa Penyerta : ……………………………………..
Diagnosa Kematian : ……………………………………..
Riwayat Kesehatan :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Lain : * (Jika ada)
Tindakan Medis / Operasi : * (Jika ada)
Obat / Terapi Selama Dirawat : Obat / Terapi Dibawa Pulang:
Kondisi Pasien Pulang :
1. Sembuh
2. Mulai Sembuh
3. Belum Sembuh
4. Cacat (Fisik / Mental)
5. Meninggal Saat Tiba di Puskesmas
6. Meninggal Dunia < 48 Jam
7. Meninggal Dunia > 48 Jam
8. Dirujuk ke Rumah Sakit
Instruksi Pulang / Kontrol Ulang Pasien :
Mengetahui
Dokter Penangung Jawab
………………………………….
Nip. …………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Tombulang Timur, Kec. Pinogaluman, Kab. Bolmut, Kode Pos 95766
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………..
Umur / J.K : ………… Tahun / ** L / P
Alamat : …………………………………………………..
No. KTP / KITAS : …………………………………………………..
Hub. Keluarga : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa : * ……………………………………………………………………………
Terhadap : ** Diri saya sendiri / Istri / Suami / Ayah / Ibu / Anak saya, dengan :
Nama Pasien : …………………………………………………..
Umur / J.K : ………… Tahun / ** L / P
Alamat : …………………………………………………..
No. KTP / KITAS : …………………………………………………..
Dirawat di : …………………………………………………..
Nomor Rekam Medik : …………………………………………………..
Yang Tujuan, Sifat dan Perlunya dilakukan Tindakan Medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh Dokter atau Petugas Kesehatan lainnya dan saya telah mengerti sepenuhnnya. Demikian
Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa ada unsur intervensi atau paksaan dari
pihak manapun.
Tombulang Timur, …………………………. 2023
Yang Membuat Pernyataan
……………………..……………….…..
SAKSI-SAKSI :
Dokter Puskesmas Paramedis Keluarga Pasien
………………..……………….. ……………………………………….. ……………………………..…………..
* Isi Dengan Jelas Tindakan Medis Yang Dilakukan
** Lingkari Dan Atau Coret Yang Lain