PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. RAYA WEDA - WAIRORO DESA NURWEDA KEC. WEDA
MALUKU UTARA - ID, KODE POS : 97853
TELEPON : - FAX : - EMAIL : Dukcapilhtg@[Link]
PROVINSI : MALUKU UTARA (82)
KABUPATEN/KOTA : HALMAHERA TENGAH (2)
KECAMATAN : WEDA (1)
DESA/KELURAHAN : WERE (2005)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/8202/06042023/0014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 8202012804110001
2. Nama Kepala Keluarga : RUSTAM EFENDI
3. Alamat : DUSUN II RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : WERE (2005) c. Kab/Kota : HALMAHERA TENGAH (2)
b .Kecamatan : WEDA (1) d. Provinsi : MALUKU UTARA (82)
Kode Pos : 97853 Telepon :
4. NIK Pemohon : 8203106907010002
5. Nama Lengkap : PUTRI SARA BUAJA
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : - RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GORUA SELATAN (2006) c. Kab/Kota : HALMAHERA UTARA (3)
b. Kecamatan : TOBELO UTARA (10) d. Provinsi : MALUKU UTARA (82)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : [Link]
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 8203106907010002 PUTRI SARA BUAJA 29-07-2001 FAMILI LAIN
1 dari 1
HALMAHERA TENGAH , 06 APRIL 2023
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
PUTRI SARA BUAJA KAMAL ABD. FATAH, [Link]., [Link]
NIK. 8203106907010002 NIP. 196511111989021003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN